Remming van boezemfibrilleren door eliminatie van overgangsmechanismen (TRANS AF)

A. Patiëntregistratie:

UCSD zal proefpersonen met symptomatische AF inschrijven die klinisch geïndiceerde ablatie ondergaan in het Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Onderzoeksstudiegegevens UCSD registreert demografische gegevens van de patiënt (bijv. leeftijd, geslacht, echocardiografische informatie), AF-geschiedenis (AF-duur, eerdere en huidige antiaritmica, eerdere ablaties), medische geschiedenis (huidig ​​medicatieregime, laboratoriumwaarden, enz.) en andere relevante geschiedenis. Alle geregistreerde digitale gegevens, zoals elektrocardiogrammen en intracardiale opnames, worden van de recorder geëxporteerd, ontdaan van patiëntidentificatiegegevens.

C. Onderzoek naar elektrofysiologie (EP) en plaatsing van de katheter:

De EP-studie zal worden uitgevoerd in nuchtere toestand en nadat antiaritmica gedurende 5 halfwaardetijden (>60 dagen voor amiodaron) zijn stopgezet. Katheters worden opgeschoven naar het rechter atrium (RA), coronaire sinus en transseptaal naar het linker atrium (LA). Een 64-polige mandkatheter (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) zal de LA in kaart brengen. RA-opnamen worden gemaakt met behulp van een tweede mand, indien mogelijk tegelijkertijd. Heparine zal worden toegediend om de geactiveerde stollingstijd >350 seconden te behouden.

D. Gegevensverzameling:

Een elektro-anatomische kaart maken Er zullen digitale elektro-anatomische kaarten ("shells") worden gemaakt van elk atrium met behulp van kaartsoftware (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN of Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Elke schaal wordt gemaakt door atriale en veneuze punten te bemonsteren (figuur 3) en, indien beschikbaar, te verwijzen naar preprocedurele computertomografische scans.

Elektrogrammen opnemen Alle AF-elektrogrammen worden opgenomen in een breed gezichtsveld met behulp van de 64-polige mandkatheters. Unipolaire en bipolaire elektrogrammen worden gefilterd bij 0,05 Hz tot 500 Hz en opgenomen bij 1 kHz (Bard, Lowell, MA) zoals beschreven in eerder werk9.

AF induceren Inductie zal eerst systematisch worden uitgevoerd met geprogrammeerde premature atriale contracties (PAC's) met behulp van enkelvoudige extrastimuli met kortere koppelingsintervallen na een aandrijving van 8 slagen met een cycluslengte (CL) van 500 ms (120 bpm). Vervolgens wordt burst-stimulatie gedaan met CL 500 ms, in stappen van 50 ms teruggebracht tot 300 ms, vervolgens in stappen van 10 ms tot AF vanaf de proximale coronaire sinus als een stabiel referentiepunt. Als AF nog steeds niet op gang komt, wordt isoproterenol (≤ 10mcg/min)10 toegediend. De inductiedrempel van elke patiënt wordt gedocumenteerd.

Opname van overgangs- en aanhoudende AF AF van inductie tot >5 minuten wordt geregistreerd, op welk punt eerder werk suggereert dat AF aanhoudt, 6 of het nu gaat om spontane of geïnduceerde AF. De eerste paar seconden AF worden dan geanalyseerd zoals hieronder beschreven.

9.2 Gegevensanalyse A. AF-initiatie wordt in kaart gebracht en overgangsmechanismen geïdentificeerd Phase mapping wordt gebruikt om AF-initiatie te analyseren, gedefinieerd als de eerste 5 seconden van AF. Biatriale fasefilms zullen worden gemaakt om de ruimtelijke verdeling van activeringstijden over de LA en RA te visualiseren. Deze fasefilmpjes illustreren de rotorfase-singulariteiten, die worden gedefinieerd als het punt waaromheen de integraal van fase 0 is, en gevisualiseerd als het snijpunt van depolarisatie- en repolarisatie-isolijnen.

Bij patiënten met meerdere AF-initiaties zullen de onderzoekers bepalen of AF-initiatie plaatsvindt op geconserveerde plaatsen, gedefinieerd als een scheiding in locatie ≤1 elektrode-afstand. Andere initiërende mechanismen zullen worden opgemerkt, waaronder snel vurende focale impulsen (focale activering wordt gedefinieerd als centrifugale emanatie van een oorsprong die het atrium in fibrillaire geleiding drijft.)

B. Overgangsrotoren worden geablateerd Nadat de tijdelijke AF-rotoren zijn geïdentificeerd, worden ze getarget voor lokale ablatie. De locatie van de rotor in de boezems zal worden genoteerd, zowel op de elektro-anatomische kaart als ten opzichte van de spiebanen van de mandkatheter. Radiofrequente (RF)-energie wordt toegepast op de kern van de rotor, zoals eerder beschreven6, 9. RF-energie wordt toegediend met een geïrrigeerde katheter met een punt van 3,5 mm (ThermoCool, Biosense-Webster) bij 25-35 W of, bij patiënten met hartfalen, een 8 mm tipkatheter (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) bij 50 tot 55 W, met een doeltemperatuur van 52˚C. Elke laesie wordt gedurende ongeveer 30-60 seconden toegepast, met een vooraf bepaald doel van 5-10 minuten RF-energie die wordt geplaatst om het ≈2 cm2 gebied van AF-rotorprecessie te dekken.

C. Inductiedrempels zullen worden vergeleken Post-ablatie, AF zal opnieuw systematisch worden geïnduceerd met hetzelfde protocol als hiervoor, en deze drempel zal worden vergeleken met de pre-ablatiedrempel. De drempel wordt als verhoogd beschouwd als het post-ablatie-inductieprotocol een agressiever stimulatieprotocol inhoudt (bijv. een protocol met snellere stimulatie [kortere cyclusduur]). Afbeelding 4 geeft een samenvatting van de workflow voor specifiek doel 2.

D. Aanhoudende AF wordt in kaart gebracht en geablateerde FIRM-kaarten van lopende AF worden gemaakt en geanalyseerd met behulp van RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Rotors en focale impulsen worden alleen als AF-bronnen beschouwd als ze stabiel zijn in herhaalde monsters, ter onderscheiding van voorbijgaande fibrillatieactiviteit. De oorsprong van de focale bron of rotorkern (centrum van rotatieactiviteit) wordt gelokaliseerd door de elektrodecoördinaten en digitaal gelokaliseerd binnen elke patiëntspecifieke anatomische schaal op het moment van elke FIRM-kaart om fouten van daaropvolgende mogelijke bewegingen te elimineren.

Patiënten beginnen in sinusritme. Als de inductiedrempel hoger is na ablatie van de initiërende mechanismen, zal de rotorablatie normaal verlopen. Als de inductiedrempel niet hoger is, wordt de AF-initiatie eenmaal opnieuw toegewezen om de eliminatie van het initiatiemechanisme te bevestigen; indien aanwezig, zal het opnieuw worden geablateerd en opnieuw worden toegewezen om te bevestigen. DCCV: Gelijkstroomcardioversie.

In deze proef zijn de enige aspecten van de procedure die specifiek voor onderzoek worden uitgevoerd, het in kaart brengen en wegnemen van de initiërende rotors die binnen de eerste minuut na het induceren van AF worden geïdentificeerd. Het in kaart brengen en wegnemen van de steunrotoren en de daaropvolgende PVI-ablatie zijn allemaal standaardprocedures voor zorgablatie.

9.3 Studievervolgschema

Ingeschreven proefpersonen worden in dit onderzoek gedurende 1 jaar gevolgd door een van de subonderzoekers of de hoofdonderzoeker. Alle studiebezoeken worden beschouwd als standaardzorg en deze kliniekbezoeken worden verwacht van patiënten die ablatie ondergaan, ongeacht of ze zich inschrijven voor het onderzoek of niet. Deze studie omvat drie follow-upbezoeken in de kliniek, 1 maand, 6 maanden en 12 maanden na de ablatie. Bij deze bezoeken worden de volgende gegevens verzameld:

• Cardiovasculaire symptomen (zoals kortademigheid, vermoeidheid, hartkloppingen)
• Fysiek examen
• Hartmedicatie, waaronder anti-aritmica, en wijzigingen in voorschriften
• 12-afleidingen ECG-opnamen
• Hartbewaking, inclusief Holter-monitor (van welke duur dan ook) of event-monitor (of van welke duur dan ook), moet worden gecontroleerd op aritmieën. Indien aanwezig, zullen geïmplanteerde apparaten op dit moment worden ondervraagd en hierop worden beoordeeld.

Tijdens de follow-up van de studie zal een periode van studiebezoeken van +/- 2 weken worden ingevoerd om de schema's van de ingeschreven proefpersonen beter te plannen en aan te passen.

9.4 Verwachte resultaten en eindpunten A. Ablatie van tijdelijke AF-mechanismen zal de AF-inductiedrempel verhogen. Uit voorbereidend werk in het UCSD-laboratorium is gebleken dat ablatie van een overgangsrotor bij een patiënt met paroxismale AF de AF-inductiedrempel verhoogde. Als deze bevinding geldt voor de voorgestelde studie, zal dit een belangrijke mechanistische bevinding zijn, van belang voor de algemene elektrofysiologische gemeenschap.

B. Ablatie van tijdelijke AF-mechanismen zal het ablatiesucces verbeteren Het secundaire eindpunt is 1-jaars overleving zonder AF, met follow-up volgens richtlijnen (d.w.z. 24-uurs Holter-monitor elke 6 maanden met 12-afleidingen ECG bij elk vervolgbezoek.) De onderzoekers verwachten dat ablatie van overgangsmechanismen het succes zal verbeteren ten opzichte van historische controles die overeenkomen met leeftijd, AF-duur, LA-grootte en EF.