Inhibition de la fibrillation auriculaire par élimination des mécanismes de transition (TRANS AF)

A. Inscription des patients :

L'UCSD recrutera des sujets atteints de FA symptomatique subissant une ablation cliniquement indiquée au Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Données de l'étude de recherche L'UCSD enregistrera les données démographiques des patients (par ex. âge, sexe, informations échocardiographiques), antécédents de FA (durée de la FA, médicaments antiarythmiques antérieurs et actuels, ablations antérieures), antécédents médicaux (régime médicamenteux actuel, valeurs de laboratoire, etc.) et autres antécédents pertinents. Toutes les données numériques enregistrées telles que les électrocardiogrammes et les enregistrements intracardiaques seront exportées de l'enregistreur dépouillées des informations d'identification du patient.

C. Étude d'électrophysiologie (EP) et placement du cathéter :

L'étude EP sera réalisée à jeun et après l'arrêt des médicaments antiarythmiques pendant 5 demi-vies (> 60 jours pour l'amiodarone). Les cathéters sont avancés vers l'oreillette droite (RA), le sinus coronaire et de manière transseptale vers l'oreillette gauche (LA). Un cathéter à panier à 64 pôles (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) cartographiera l'AL. Les enregistrements RA sont effectués à l'aide d'un deuxième panier, simultanément lorsque cela est possible. L'héparine sera perfusée pour maintenir le temps de coagulation activé > 350 secondes.

D. Acquisition de données :

Création d'une carte électroanatomique Des cartes électroanatomiques numériques ("coquilles") seront créées pour chaque oreillette à l'aide d'un logiciel de cartographie (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN ou Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Chaque coque est créée en échantillonnant des points auriculaires et veineux (Figure 3) et, le cas échéant, référencée à des tomodensitogrammes pré-procéduraux.

Enregistrement des électrogrammes Tous les électrogrammes AF seront enregistrés dans un large champ de vision à l'aide des cathéters à panier à 64 pôles. Les électrogrammes unipolaires et bipolaires sont filtrés à 0,05 Hz à 500 Hz et enregistrés à 1 kHz (Bard, Lowell, MA) comme décrit dans des travaux antérieurs9.

Induction de la FA L'induction sera effectuée systématiquement d'abord avec des contractions auriculaires prématurées programmées (PAC) en utilisant des extrastimuli uniques à des intervalles de couplage raccourcis après un entraînement de 8 battements d'une longueur de cycle (CL) de 500 ms (120 bpm). Ensuite, la stimulation en rafale sera effectuée à CL 500 ms, réduisant par paliers de 50 ms à 300 ms, puis par paliers de 10 ms jusqu'à FA à partir du sinus coronaire proximal comme point de référence stable. Si la FA ne démarre toujours pas, l'isoprotérénol (≤ 10 mcg/min)10 sera perfusé. Le seuil d'induction de chaque patient sera documenté.

Enregistrement de la FA transitoire et soutenue La FA depuis l'induction jusqu'à > 5 minutes sera enregistrée, moment auquel les travaux antérieurs suggèrent que la FA est soutenue, 6 qu'elle soit spontanée ou induite. Les premières secondes d'AF seront ensuite analysées comme décrit ci-dessous.

9.2 Analyse des données A. L'initiation de la FA sera cartographiée et les mécanismes de transition identifiés La cartographie des phases sera utilisée pour analyser l'initiation de la FA, définie comme les 5 premières secondes de la FA. Des films de phase biatriale seront créés pour visualiser la distribution spatiale des temps d'activation à travers le LA et le RA. Ces films de phase illustrent les singularités de phase du rotor, qui sont définies comme le point autour duquel l'intégrale de phase est 0, et visualisées comme l'intersection des isolignes de dépolarisation et de repolarisation.

Chez les patients présentant plusieurs initiations de FA, les enquêteurs détermineront si l'initiation de la FA se produit sur des sites conservés, définis comme une séparation dans l'emplacement ≤ 1 distance d'électrode. D'autres mécanismes d'initiation seront notés, y compris des impulsions focales à déclenchement rapide (l'activation focale est définie comme une émanation centrifuge d'une origine qui entraîne l'oreillette en conduction fibrillatoire).

B. Les rotors de transition seront ablatés Après avoir identifié les rotors AF de transition, ils seront ciblés pour une ablation localisée. L'emplacement du rotor dans les oreillettes sera noté, à la fois sur la carte électroanatomique et par rapport aux cannelures du cathéter à panier. L'énergie radiofréquence (RF) sera appliquée au cœur du rotor, comme décrit précédemment6, 9. L'énergie RF sera délivrée avec un cathéter irrigué à pointe de 3,5 mm (ThermoCool, Biosense-Webster) à 25-35 W ou, chez les patients avec cardiaque, un cathéter à pointe de 8 mm (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) à 50 à 55 W, avec une température cible de 52 °C. Chaque lésion est appliquée pendant environ 30 à 60 secondes, avec un objectif prédéterminé de 5 à 10 minutes d'énergie RF placée pour couvrir la zone ≈2 cm2 de précession du rotor AF.

C. Les seuils d'induction seront comparés Post-ablation, la FA sera à nouveau induite systématiquement selon le même protocole qu'auparavant, et ce seuil sera comparé à celui de pré-ablation. Le seuil sera considéré comme augmenté si le protocole d'induction post-ablation implique un protocole de stimulation plus agressif (par exemple un protocole avec une stimulation plus rapide [durée de cycle plus courte]). La figure 4 résume le flux de travail pour l'objectif spécifique 2.

D. La FA soutenue sera cartographiée et ablatée Des cartes FIRM de la FA en cours seront créées et analysées à l'aide de RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Les rotors et les impulsions focales sont considérés comme des sources AF uniquement s'ils sont stables dans des échantillons répétés, pour les distinguer de l'activité fibrillatoire transitoire. L'origine de la source focale ou le noyau du rotor (centre de l'activité de rotation) sera localisé par ses coordonnées d'électrode et localisé numériquement dans chaque coque anatomique spécifique au patient au moment de chaque carte FIRM pour éliminer les erreurs d'un éventuel mouvement ultérieur.

Les patients commencent en rythme sinusal. Si le seuil d'induction est plus élevé après l'ablation des mécanismes d'initiation, l'ablation du rotor se déroulera conformément à la norme. Si le seuil d'induction n'est pas plus élevé, l'initiation de la FA est remappée une fois pour confirmer l'élimination du mécanisme d'initiation ; s'il est présent, il sera ablaté encore et encore remappé pour confirmer. DCCV : Cardioversion à courant continu.

Dans cet essai, les seuls aspects de la procédure qui sont spécifiquement effectués pour la recherche sont la cartographie et l'ablation des rotors initiateurs qui sont identifiés dans la première minute d'induction de la FA. La cartographie et l'ablation des rotors de maintien et l'ablation PVI suivante sont toutes des procédures d'ablation standard.

9.3 Calendrier de suivi de l'étude

Les sujets inscrits seront suivis pendant 1 an dans cette étude par l'un des sous-investigateurs ou l'investigateur principal. Toutes les visites d'étude sont considérées comme des soins standard et ces visites à la clinique seront attendues des patients qui reçoivent une ablation, qu'ils s'inscrivent ou non à l'essai. Cette étude comprendra trois visites de suivi en clinique à 1 mois, 6 mois et 12 mois après l'ablation. Lors de ces visites, les informations suivantes seront collectées :

• Symptômes cardiovasculaires (tels que essoufflement, fatigue, palpitations)
• Examen physique
• Médicaments cardiaques, y compris les anti-arythmiques, et modifications des prescriptions
• Enregistrements ECG 12 dérivations
• La surveillance cardiaque, y compris le moniteur Holter (de n'importe quelle durée) ou le moniteur d'événements (ou de n'importe quelle durée), doit être revue pour toute arythmie. S'ils sont présents, les dispositifs implantés seront interrogés à ce moment, en évaluant la même chose.

Une fenêtre de visite d'étude de +/- 2 semaines sera mise en place pendant le suivi de l'étude afin de mieux planifier et s'adapter aux horaires des sujets inscrits.

9.4 Résultats attendus et critères d'évaluation A. L'ablation des mécanismes transitoires de la FA augmentera le seuil d'induction de la FA. Des travaux préliminaires dans le laboratoire de l'UCSD ont montré que l'ablation d'un rotor de transition chez un patient atteint de FA paroxystique augmentait le seuil d'induction de la FA. Si cette découverte est vraie pour l'étude proposée, ce sera une découverte mécaniste importante, d'intérêt pour la communauté générale de l'électrophysiologie.

B. L'ablation des mécanismes transitionnels de FA améliorera le succès de l'ablation Le critère d'évaluation secondaire est la survie à 1 an sans FA, avec un suivi conformément aux directives Moniteur Holter 24 heures tous les 6 mois avec ECG à 12 dérivations à chaque visite de suivi.) Les chercheurs s'attendent à ce que l'ablation des mécanismes de transition améliore le succès par rapport aux témoins historiques correspondant à l'âge, à la durée de la FA, à la taille de LA et à la FE.