Inhibición de la fibrilación auricular por eliminación de los mecanismos de transición (TRANS AF)

A. Inscripción de pacientes:

UCSD inscribirá a sujetos con FA sintomática que se sometan a ablación clínicamente indicada en el Centro Cardiovascular Sulpizio.

B. Datos del estudio de investigación UCSD registrará los datos demográficos de los pacientes (p. edad, sexo, información ecocardiográfica), historial de FA (duración de la FA, medicamentos antiarrítmicos anteriores y actuales, ablaciones previas), historial médico (régimen de medicación actual, valores de laboratorio, etc.) y otros antecedentes relevantes. Todos los datos digitales registrados, como electrocardiogramas y registros intracardíacos, se exportarán desde la grabadora sin la información de identificación del paciente.

C. Estudio de electrofisiología (EP) y colocación del catéter:

El estudio de EP se realizará en ayunas y después de suspender los medicamentos antiarrítmicos durante 5 semividas (>60 días para la amiodarona). Los catéteres se hacen avanzar hasta la aurícula derecha (RA), el seno coronario y transeptalmente hasta la aurícula izquierda (LA). Un catéter de canasta de 64 polos (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) mapeará el LA. Los registros de RA se realizan utilizando una segunda cesta, simultáneamente cuando sea posible. Se infundirá heparina para mantener el tiempo de coagulación activado >350 segundos.

D. Adquisición de datos:

Creación de un mapa electroanatómico Se crearán mapas electroanatómicos digitales ("carcasas") de cada atrio utilizando software de mapeo (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN o Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA). Cada capa se crea mediante el muestreo de puntos venosos y auriculares (Figura 3) y, cuando está disponible, se hace referencia a tomografías computarizadas previas al procedimiento.

Registro de electrogramas Todos los electrogramas de FA se registrarán en un amplio campo de visión utilizando los catéteres de cesta de 64 polos. Los electrogramas unipolares y bipolares se filtran a 0,05 Hz a 500 Hz y se registran a 1 kHz (Bard, Lowell, MA) como se describe en trabajos anteriores9.

Inducción de la FA La inducción se realizará sistemáticamente primero con contracciones auriculares prematuras (PAC) programadas utilizando extraestímulos únicos a intervalos de acoplamiento más cortos después de una conducción de 8 latidos con una duración del ciclo (CL) de 500 ms (120 lpm). A continuación, la estimulación en ráfagas se realizará a CL 500 ms, reduciéndose en pasos de 50 ms a 300 ms, luego en pasos de 10 ms hasta la FA desde el seno coronario proximal como punto de referencia estable. Si la FA sigue sin iniciarse, se infundirá isoproterenol (≤ 10 mcg/min)10. Se documentará el umbral de inducción de cada paciente.

Registro de FA transitoria y sostenida Se registrará la FA desde la inducción hasta >5 minutos, momento en el cual el trabajo previo sugiere que la FA es sostenida, 6 ya sea espontánea o inducida. Los primeros segundos de AF se analizarán como se describe a continuación.

9.2 Análisis de datos A. Se mapeará el inicio de la FA y se identificarán los mecanismos de transición. Se utilizará el mapeo de fase para analizar el inicio de la FA, definido como los primeros 5 segundos de la FA. Se crearán películas de fase biauricular para visualizar la distribución espacial de los tiempos de activación en LA y RA. Estas películas de fase ilustran las singularidades de fase del rotor, que se definen como el punto alrededor del cual la integral de fase es 0 y se visualizan como la intersección de las isolíneas de despolarización y repolarización.

En pacientes con múltiples iniciaciones de FA, los investigadores determinarán si la iniciación de FA ocurre en sitios conservados, definidos como una separación en la ubicación ≤1 distancia de electrodo. Se observarán otros mecanismos de iniciación, incluidos los impulsos focales de disparo rápido (la activación focal se define como una emanación centrífuga de un origen que lleva a la aurícula a una conducción fibrilatoria).

B. Los rotores de transición se someterán a ablación Después de identificar los rotores de AF de transición, se les realizará una ablación localizada. Se anotará la ubicación del rotor dentro de las aurículas, tanto en el mapa electroanatómico como en relación con las ranuras del catéter de la cesta. Se aplicará energía de radiofrecuencia (RF) al núcleo del rotor, como se describió anteriormente6, 9. Se administrará energía de RF con un catéter irrigado con punta de 3,5 mm (ThermoCool, Biosense-Webster) a 25-35 W o, en pacientes con insuficiencia cardíaca, un catéter de punta de 8 mm (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) a 50 a 55 W, con una temperatura objetivo de 52 °C. Cada lesión se aplica durante aproximadamente 30 a 60 segundos, con un objetivo predeterminado de 5 a 10 minutos de energía de radiofrecuencia para cubrir el área de ≈2 cm2 de precesión del rotor AF.

C. Se compararán los umbrales de inducción Post-ablación, se volverá a inducir FA de forma sistemática utilizando el mismo protocolo que antes, y se comparará este umbral con el pre-ablación. El umbral se considerará aumentado si el protocolo de inducción posterior a la ablación implica un protocolo de estimulación más agresivo (p. ej., un protocolo con una estimulación más rápida [duración del ciclo más corta]). La Figura 4 resume el flujo de trabajo para el Objetivo Específico 2.

D. Se mapeará y eliminará la FA sostenida. Se crearán y analizarán mapas FIRM de la FA en curso mediante RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Los rotores y los impulsos focales se consideran fuentes de FA solo si son estables en muestras repetidas, para distinguirlos de la actividad fibrilatoria transitoria. El origen de la fuente focal o el núcleo del rotor (centro de la actividad de rotación) se ubicará mediante las coordenadas de sus electrodos y se ubicará digitalmente dentro de cada capa anatómica específica del paciente en el momento de cada mapa FIRM para eliminar errores del posible movimiento posterior.

Los pacientes comienzan en ritmo sinusal. Si el umbral de inducción es más alto después de la ablación de los mecanismos de inicio, la ablación del rotor se realizará según el estándar. Si el umbral de inducción no es mayor, el inicio de la FA se reasigna una vez para confirmar la eliminación del mecanismo de inicio; si está presente, se extirpará una y otra vez y se reasignará para confirmar. DCCV: Cardioversión de corriente continua.

En este ensayo, los únicos aspectos del procedimiento que se realizan específicamente para la investigación son el mapeo y la ablación de los rotores de iniciación que se identifican dentro del primer minuto de la inducción de la FA. El mapeo y la ablación de los rotores de sostén y la siguiente ablación de PVI son todos procedimientos de ablación de atención estándar.

9.3 Calendario de seguimiento del estudio

Los sujetos inscritos serán seguidos durante 1 año en este estudio por uno de los subinvestigadores o el investigador principal. Todas las visitas del estudio se consideran atención estándar y estas visitas clínicas se esperan de los pacientes que reciben ablación, independientemente de si se inscriben en el ensayo o no. Este estudio implicará tres visitas de seguimiento en la clínica al mes, 6 meses y 12 meses después de la ablación. En estas visitas se recogerá la siguiente información:

• Síntomas cardiovasculares (como dificultad para respirar, fatiga, palpitaciones)
• Examen físico
• Medicamentos para el corazón, incluidos los antiarrítmicos, y cambios en las recetas
• Grabaciones de ECG de 12 derivaciones
• Se debe revisar la monitorización cardíaca, incluido el monitor Holter (de cualquier duración) o el monitor de eventos (o de cualquier duración), en busca de arritmias. Si están presentes, los dispositivos implantados serán interrogados en este momento, evaluando los mismos.

Se pondrá en vigencia una ventana de visita de estudio de +/- 2 semanas durante el seguimiento del estudio para programar mejor y acomodar los horarios de los sujetos inscritos.

9.4 Resultados esperados y criterios de valoración A. La ablación de los mecanismos de fibrilación auricular de transición aumentará el umbral de inducción de fibrilación auricular. El trabajo preliminar en el laboratorio de la UCSD ha encontrado que la ablación de un rotor de transición en un paciente con fibrilación auricular paroxística aumentó el umbral de inducción de la fibrilación auricular. Si este hallazgo es válido para el estudio propuesto, será un hallazgo mecánico importante, de interés para la comunidad electrofisiológica general.

B. La ablación de los mecanismos de la FA de transición mejorará el éxito de la ablación El criterio de valoración secundario es la supervivencia de 1 año sin FA, con seguimiento según las directrices (es decir, Monitor Holter de 24 horas cada 6 meses con ECG de 12 derivaciones en cada visita de seguimiento). Los investigadores esperan que la ablación de los mecanismos de transición mejore el éxito en comparación con los controles históricos emparejados por edad, duración de la FA, tamaño de la AI y FE.