A pitvarfibrilláció gátlása az átmeneti mechanizmusok megszüntetésével (TRANS AF)

A. Betegfelvétel:

Az UCSD olyan szimptómás AF-ben szenvedő alanyokat vesz fel, akik klinikailag indikált abláción esnek át a Sulpizio Cardiovascular Centerbe.

B. Kutatási vizsgálati adatok Az UCSD rögzíti a betegek demográfiai adatait (pl. életkor, nem, echokardiográfiás adatok), AF-történet (AF időtartama, korábbi és jelenlegi antiarrhythmiás gyógyszerek, korábbi ablációk), kórtörténet (jelenlegi gyógyszeres kezelés, laborértékek stb.) és egyéb releváns anamnézisek. Minden rögzített digitális adatot, például elektrokardiogramot és intrakardiális felvételt a készülék a betegazonosító adatoktól megfosztva exportál a rögzítőből.

C. Elektrofiziológiai (EP) vizsgálat és katéter elhelyezés:

Az EP-vizsgálatot éhgyomorra, majd az antiarrhythmiás gyógyszerek szedésének 5 felezési idejére történő leállítása után (amiodaron esetében >60 nap) kell elvégezni. A katétereket a jobb pitvarba (RA), a sinus koszorúérbe, és transzseptálisan a bal pitvarba (LA) vezetik. Egy 64 pólusú kosárkatéter (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) fogja feltérképezni az LA-t. Az RA felvételek egy második kosár használatával készülnek, lehetőség szerint egyidejűleg. A heparint infúzióban kell beadni, hogy az aktivált alvadási idő 350 másodpercnél hosszabb legyen.

D. Adatgyűjtés:

Elektroanatómiai térkép készítése Digitális elektroanatómiai térképek ("héjak") készülnek minden átriumról térképészeti szoftverrel (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN vagy Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Mindegyik héjat pitvari és vénás pontok mintavételével hozták létre (3. ábra), és ha rendelkezésre állnak, az eljárás előtti számítógépes tomográfiai vizsgálatokra hivatkoznak.

Elektrogramok rögzítése Minden AF elektrogramot széles látómezőben rögzít a 64 pólusú kosaras katéterek segítségével. Az unipoláris és bipoláris elektrogramokat 0,05 Hz-től 500 Hz-ig szűrik, és 1 kHz-en rögzítik (Bard, Lowell, MA) az előző munkában leírtak szerint9.

AF indukálása Az AF-indukciót először programozott korai pitvari összehúzódásokkal (PAC) kell végrehajtani, egyetlen extrastimulációval, rövidebb kapcsolódási időközökkel, 8 ütemes ciklushossz (CL) 500 ms (120 bpm) után. Ezután sorozatos ingerlést végeznek CL 500 ms-on, 50 ms-os lépésekkel 300 ms-ra csökkentve, majd 10 ms-os lépésekben az AF-ig a proximális koszorúér sinustól, mint stabil referenciaponttól. Ha az AF továbbra sem indul el, izoproterenolt (≤ 10 mcg/perc)10 infúzióban adnak be. Minden egyes beteg indukciós küszöbértékét dokumentálni kell.

Rögzítés Az átmeneti és tartós AF AF az indukciótól 5 percnél hosszabb ideig rögzítésre kerül, ekkor az előzetes munka azt sugallja, hogy az AF tartós, 6 akár spontán, akár indukált. Az AF első néhány másodpercét az alábbiakban leírtak szerint elemzi.

9.2 Adatelemzés A. Az AF-kezdeményezés feltérképezése és az átmeneti mechanizmusok azonosítása A fázisleképezést használják az AF-kezdeményezés elemzésére, amelyet az AF első 5 másodperceként határoznak meg. Biatriális fázisú filmek készülnek az aktiválási idők térbeli eloszlásának megjelenítésére LA és RA között. Ezek a fázisfilmek szemléltetik a forgórész fázisszingularitásait, amelyeket úgy határoznak meg, mint azt a pontot, amely körül a fázis integrálja 0, és a depolarizációs és a repolarizációs izolinák metszéspontjaként jelenítik meg.

Azoknál a betegeknél, akiknél többszörös AF-kezdeményezés van, a vizsgálók meg fogják határozni, hogy az AF-kezdeményezés bekövetkezik-e a konzervált helyeken, amelyet ≤1 elektródtávolságként határoznak meg. Egyéb beindító mechanizmusok is megfigyelhetők, beleértve a gyorsan tüzelő fókuszimpulzusokat (a fókuszaktiválást úgy definiálják, mint egy olyan origóból származó centrifugális emanációt, amely a pitvart fibrillációs vezetésbe hajtja).

B. Az átmeneti rotorok eltávolításra kerülnek Az átmeneti AF-rotorok azonosítása után a helyi ablációt célozzák meg. A rotor pitvaron belüli elhelyezkedése az elektroanatómiai térképen és a kosárkatéter bordáihoz viszonyítva egyaránt feljegyezve lesz. Rádiófrekvenciás (RF) energia kerül alkalmazásra a rotor magjára, amint azt korábban leírtuk6, 9. Az RF energiát 3,5 mm-es hegyű öntözött katéterrel (ThermoCool, Biosense-Webster) szállítják 25-35 W-on, vagy a betegeknél szívelégtelenség, 8 mm-es hegyű katéter (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) 50-55 W-on, 52 °C-os célhőmérséklet mellett. Mindegyik sérülést körülbelül 30-60 másodpercig alkalmazzák, előre meghatározott céllal, hogy 5-10 percnyi rádiófrekvenciás energiát helyezzenek el, hogy lefedjék az AF rotor precessziójának ≈2 cm2-es területét.

C. Az indukciós küszöbértékek összehasonlítása Az abláció utáni AF-t ismét szisztematikusan indukáljuk ugyanazzal a protokollal, mint korábban, és ezt a küszöböt hasonlítjuk össze az abláció előttivel. A küszöbértéket megnöveltnek tekintjük, ha az abláció utáni indukciós protokoll agresszívabb ingerlési protokollt tartalmaz (például gyorsabb ingerlést [rövidebb ciklushossz]). A 4. ábra a 2. konkrét cél munkafolyamatát foglalja össze.

D. A tartós AF feltérképezése, valamint a folyamatban lévő AF-ről ablált FIRM térképek létrehozása és elemzése a RhythmView (Topera, Menlo Park, CA) segítségével történik. A rotorok és a fókuszimpulzusok csak akkor tekinthetők AF-forrásnak, ha stabilak az ismételt mintákban, hogy megkülönböztessék az átmeneti fibrillációs aktivitástól. A fókuszforrás origója vagy a forgórész magja (a forgási aktivitás középpontja) az elektródák koordinátái alapján lesz elhelyezve, és digitálisan lokalizálódik minden egyes páciens-specifikus anatómiai héjon belül minden FIRM-térkép időpontjában, hogy kiküszöbölje a későbbi lehetséges mozgásból eredő hibákat.

A betegek sinus ritmusban kezdik. Ha az indukciós küszöb magasabb az indítómechanizmusok eltávolítása után, a rotor ablációja a szabvány szerint megy végbe. Ha az indukciós küszöb nem magasabb, az AF iniciációt egyszer újra leképezi, hogy megerősítse az iniciációs mechanizmus megszűnését; ha jelen van, akkor újra és újra leképeződik a megerősítés érdekében. DCCV: Egyenáramú kardioverzió.

Ebben a kísérletben az eljárás egyetlen olyan aspektusa, amelyet kifejezetten kutatási céllal végeznek, az indító rotorok feltérképezése és eltávolítása, amelyeket az AF kiváltásának első percében azonosítanak. A fenntartó rotorok feltérképezése és ablációja, valamint az ezt követő PVI abláció mind a gondozási ablációs eljárások standardja.

9.3 A vizsgálat nyomon követési ütemezése

A beiratkozott alanyokat 1 évig követi ebben a vizsgálatban az egyik alvizsgáló vagy a fő vizsgáló. Minden vizsgálati látogatás standard ellátásnak minősül, és ezeket a klinikai látogatásokat az abláción átesett betegektől várják, függetlenül attól, hogy részt vesznek-e a vizsgálatban vagy sem. Ez a vizsgálat három klinikai ellenőrző látogatást foglal magában az abláció után 1, 6 és 12 hónappal. Ezeken a látogatásokon a következő információkat gyűjtjük össze:

• Szív- és érrendszeri tünetek (például légszomj, fáradtság, szívdobogásérzés)
• Fizikai vizsga
• Szívbetegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek, beleértve az aritmiás gyógyszereket, és a receptek megváltoztatása
• 12 elvezetéses EKG felvételek
• A szívmonitorozást, beleértve a Holter-monitorozást (bármilyen időtartamú) vagy az események monitorozását (vagy bármilyen időtartamú), felül kell vizsgálni az esetleges aritmiák szempontjából. Ha jelen vannak, a beültetett eszközöket ebben az időben lekérdezik, és kiértékelik ugyanazt.

A vizsgálat nyomon követése során +/- 2 hetes tanulmányi látogatási időszak lép életbe a beiratkozott alanyok ütemtervének jobb ütemezése és betartása érdekében.

9.4. Várható eredmények és végpontok A. Az átmeneti AF-mechanizmusok ablációja növeli az AF-indukciós küszöböt. Az UCSD laboratóriumában végzett előzetes munka azt találta, hogy egy átmeneti rotor eltávolítása paroxizmális AF-ben szenvedő betegnél megnövelte az AF-indukciós küszöböt. Ha ez a megállapítás igaz a javasolt vizsgálatra, ez egy fontos mechanikai megállapítás lesz, amely az általános elektrofiziológiai közösséget érdekli.

B. Az átmeneti AF-mechanizmusok ablációja javítja az abláció sikerességét A másodlagos végpont az AF-től mentes 1 éves túlélés, az irányelvek szerinti követéssel (pl. 24 órás Holter-monitorozás 6 havonta, 12 elvezetéses EKG-val minden utóvizsgálatkor.) A kutatók arra számítanak, hogy az átmeneti mechanizmusok ablációja javítani fogja a sikert az életkor, az AF időtartama, az LA méret és az EF szerint összevett korábbi kontrollokhoz képest.