Hemmung von Vorhofflimmern durch Eliminierung von Übergangsmechanismen (TRANS AF)

A. Patientenregistrierung:

UCSD wird Probanden mit symptomatischem Vorhofflimmern aufnehmen, die sich einer klinisch indizierten Ablation im Sulpizio Cardiovaskulären Zentrum unterziehen.

B. Forschungsstudiendaten UCSD wird die demografischen Daten der Patienten erfassen (z. B. Alter, Geschlecht, echokardiographische Informationen), Vorhofflimmern-Anamnese (Vorhofflimmern-Dauer, vorherige und aktuelle Antiarrhythmika-Medikamente, frühere Ablationen), Krankengeschichte (aktuelles Medikationsschema, Laborwerte usw.) und andere relevante Vorgeschichten. Alle aufgezeichneten digitalen Daten wie Elektrokardiogramme und intrakardiale Aufzeichnungen werden ohne patientenidentifizierende Informationen aus dem Rekorder exportiert.

C. Elektrophysiologie (EP)-Studie und Katheterplatzierung:

Die EP-Studie wird im nüchternen Zustand und nach Absetzen der Antiarrhythmika für 5 Halbwertszeiten (>60 Tage für Amiodaron) durchgeführt. Katheter werden zum rechten Vorhof (RA), zum Koronarsinus und transseptal zum linken Vorhof (LA) vorgeschoben. Ein 64-poliger Korbkatheter (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) wird das LA kartieren. RA-Aufnahmen werden möglichst gleichzeitig mit einem zweiten Korb durchgeführt. Heparin wird infundiert, um eine aktivierte Gerinnungszeit von >350 Sekunden aufrechtzuerhalten.

D. Datenerfassung:

Erstellen einer elektroanatomischen Karte Von jedem Atrium werden mithilfe einer Kartierungssoftware (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN oder Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA) digitale elektroanatomische Karten („Muscheln“) erstellt. Jede Hülle wird durch Probenahme atrialer und venöser Punkte erstellt (Abbildung 3) und, sofern verfügbar, auf präprozedurale computertomographische Scans verwiesen.

Aufzeichnen von Elektrogrammen Alle AF-Elektrogramme werden mit den 64-poligen Korbkathetern in einem weiten Sichtfeld aufgezeichnet. Unipolare und bipolare Elektrogramme werden bei 0,05 Hz bis 500 Hz gefiltert und bei 1 kHz aufgezeichnet (Bard, Lowell, MA), wie in früheren Arbeiten beschrieben9.

Induzieren einer AF-Induktion wird systematisch zunächst mit programmierten vorzeitigen Vorhofkontraktionen (PACs) unter Verwendung einzelner Extrastimuli bei kürzer werdenden Kopplungsintervallen nach einem 8-Schlag-Antrieb mit einer Zykluslänge (CL) von 500 ms (120 Schlägen pro Minute) durchgeführt. Als nächstes erfolgt die Burst-Stimulation bei CL 500 ms, reduziert in 50-ms-Schritten auf 300 ms und dann in 10-ms-Schritten auf AF vom proximalen Koronarsinus als stabilem Referenzpunkt. Wenn Vorhofflimmern immer noch nicht einsetzt, wird Isoproterenol (≤ 10 µg/min)10 infundiert. Die Induktionsschwelle jedes Patienten wird dokumentiert.

Aufzeichnen von vorübergehendem und anhaltendem AF AF von der Induktion bis zu >5 Minuten wird aufgezeichnet. Zu diesem Zeitpunkt deuten frühere Arbeiten darauf hin, dass AF aufrechterhalten wird, 6 ob spontan oder induziert. Die ersten Sekunden des AF werden dann wie unten beschrieben analysiert.

9.2 Datenanalyse A. Die AF-Initiierung wird kartiert und Übergangsmechanismen identifiziert. Zur Analyse der AF-Initiierung wird die Phasenkartierung verwendet, definiert als die ersten 5 Sekunden der AF. Es werden biatriale Phasenfilme erstellt, um die räumliche Verteilung der Aktivierungszeiten im LA und RA zu visualisieren. Diese Phasenfilme veranschaulichen die Rotorphasensingularitäten, die als der Punkt definiert sind, um den das Integral der Phase 0 ist, und als Schnittpunkt der Depolarisations- und Repolarisationsisolinien visualisiert werden.

Bei Patienten mit mehreren Vorhofflimmern-Auslösern bestimmen die Forscher, ob die Vorhofflimmern-Auslösung an konservierten Stellen erfolgt, definiert als eine räumliche Trennung von ≤ 1 Elektrodenabstand. Es werden auch andere auslösende Mechanismen erwähnt, darunter schnell auslösende fokale Impulse (fokale Aktivierung ist definiert als zentrifugale Emanation von einem Ursprung, die den Vorhof in fibrillatorische Leitung treibt).

B. Übergangsrotoren werden ablatiert. Nachdem Übergangs-AF-Rotoren identifiziert wurden, werden sie für eine lokale Ablation ausgewählt. Die Position des Rotors innerhalb der Vorhöfe wird sowohl in der elektroanatomischen Karte als auch relativ zu den Splines des Korbkatheters vermerkt. Auf den Kern des Rotors wird Hochfrequenzenergie (RF) angewendet, wie zuvor beschrieben6, 9. RF-Energie wird mit einem gespülten Katheter mit 3,5-mm-Spitze (ThermoCool, Biosense-Webster) bei 25–35 W oder bei Patienten mit abgegeben Herzinsuffizienz, ein 8-mm-Spitzenkatheter (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) bei 50 bis 55 W, mit einer Zieltemperatur von 52 °C. Jede Läsion wird etwa 30–60 Sekunden lang angewendet, wobei ein vorgegebenes Ziel darin besteht, 5–10 Minuten lang HF-Energie einzubringen, um den ca. 2 cm2 großen Bereich der AF-Rotorpräzession abzudecken.

C. Induktionsschwellenwerte werden verglichen. Nach der Ablation wird AF erneut systematisch unter Verwendung desselben Protokolls wie zuvor induziert, und dieser Schwellenwert wird mit dem vor der Ablation verglichen. Der Schwellenwert gilt als erhöht, wenn das Post-Ablations-Induktionsprotokoll ein aggressiveres Stimulationsprotokoll beinhaltet (z. B. ein Protokoll mit schnellerer Stimulation [kürzere Zykluslänge]). Abbildung 4 fasst den Arbeitsablauf für das spezifische Ziel 2 zusammen.

D. Anhaltender Vorhofflimmern wird kartiert und ablatierte FIRM-Karten des laufenden Vorhofflimmerns werden mit RhythmView (Topera, Menlo Park, CA) erstellt und analysiert. Rotoren und fokale Impulse gelten nur dann als AF-Quellen, wenn sie in wiederholten Proben stabil sind, um sie von vorübergehender fibrillierender Aktivität zu unterscheiden. Der Fokusquellenursprung oder Rotorkern (Zentrum der Rotationsaktivität) wird durch seine Elektrodenkoordinaten lokalisiert und zum Zeitpunkt jeder FIRM-Karte digital innerhalb jeder patientenspezifischen anatomischen Hülle lokalisiert, um Fehler durch spätere mögliche Bewegungen auszuschließen.

Die Patienten beginnen im Sinusrhythmus. Wenn die Induktionsschwelle nach der Ablation der Auslösemechanismen höher ist, wird die Rotorablation standardmäßig fortgesetzt. Wenn die Induktionsschwelle nicht höher ist, wird die AF-Initiierung einmal neu zugeordnet, um die Eliminierung des auslösenden Mechanismus zu bestätigen; Falls vorhanden, wird es erneut abgetragen und zur Bestätigung erneut kartiert. DCCV: Gleichstrom-Kardioversion.

In diesem Versuch sind die einzigen Aspekte des Verfahrens, die speziell zu Forschungszwecken durchgeführt werden, die Kartierung und Ablation der auslösenden Rotoren, die innerhalb der ersten Minute nach der Auslösung von Vorhofflimmern identifiziert werden. Die Kartierung und Ablation der Stützrotoren sowie die anschließende PVI-Ablation sind standardmäßige Ablationsverfahren.

9.3 Zeitplan für die Nachuntersuchung der Studie

Eingeschriebene Probanden werden in dieser Studie ein Jahr lang von einem der Unterforscher oder dem Hauptforscher begleitet. Alle Studienbesuche gelten als Standardbehandlung und diese Klinikbesuche werden von Patienten erwartet, die eine Ablation erhalten, unabhängig davon, ob sie sich für die Studie anmelden oder nicht. Diese Studie umfasst drei Nachuntersuchungen in der Klinik 1 Monat, 6 Monate und 12 Monate nach der Ablation. Bei diesen Besuchen werden folgende Informationen erhoben:

• Herz-Kreislauf-Symptome (wie Atemnot, Müdigkeit, Herzklopfen)
• Körperliche Untersuchung
• Herzmedikamente, einschließlich Antiarrhythmika, und Änderungen der Verschreibungen
• 12-Kanal-EKG-Aufzeichnungen
• Die Herzüberwachung, einschließlich Holter-Monitor (beliebiger Dauer) oder Ereignismonitor (oder beliebiger Dauer), sollte auf Arrhythmien überprüft werden. Falls vorhanden, werden implantierte Geräte zu diesem Zeitpunkt abgefragt und auf das Gleiche überprüft.

Während der Nachuntersuchung der Studie wird ein Studienbesuchsfenster von +/- 2 Wochen in Kraft gesetzt, um eine bessere Planung zu ermöglichen und den Zeitplänen der eingeschriebenen Probanden gerecht zu werden.

9.4 Erwartete Ergebnisse und Endpunkte A. Die Ablation vorübergehender AF-Mechanismen erhöht die AF-Induktionsschwelle. Vorläufige Arbeiten im UCSD-Labor haben ergeben, dass die Ablation eines Übergangsrotors bei einem Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern die Vorhofflimmern-Induktionsschwelle erhöht. Wenn dieser Befund für die vorgeschlagene Studie zutrifft, wäre dies ein wichtiger mechanistischer Befund, der für die allgemeine Elektrophysiologie-Gemeinschaft von Interesse wäre.

B. Die Ablation vorübergehender Vorhofflimmermechanismen verbessert den Ablationserfolg. Der sekundäre Endpunkt ist ein 1-Jahres-Überleben ohne Vorhofflimmern mit einer Nachsorge gemäß den Richtlinien (d. h. 24-Stunden-Holter-Überwachung alle 6 Monate mit 12-Kanal-EKG bei jedem Nachuntersuchungsbesuch.) Die Forscher gehen davon aus, dass die Ablation von Übergangsmechanismen den Erfolg im Vergleich zu historischen Kontrollen verbessern wird, die nach Alter, AF-Dauer, LA-Größe und EF übereinstimmen.