Eteisvärinän estäminen siirtymämekanismien eliminoimalla (TRANS AF)

A. Potilaiden ilmoittautuminen:

UCSD ottaa mukaan koehenkilöt, joilla on oireinen AF ja joille tehdään kliinisesti indikoitu ablaatio Sulpizio Cardiovascular Centeriin.

B. Tutkimustiedot UCSD tallentaa potilaiden demografiset tiedot (esim. ikä, sukupuoli, kaikukardiografiset tiedot), AF-historia (AF-aika, aiemmat ja nykyiset rytmihäiriölääkkeet, aikaisemmat ablaatiot), sairaushistoria (nykyinen lääkitysohjelma, laboratorioarvot jne.) ja muu asiaankuuluva historia. Kaikki tallennetut digitaaliset tiedot, kuten EKG ja intrakardiaaliset tallenteet, viedään tallentimesta ilman potilaan tunnistetietoja.

C. Sähköfysiologian (EP) tutkimus ja katetrin sijoitus:

EP-tutkimus suoritetaan paastotilassa ja sen jälkeen, kun rytmihäiriölääkkeet on lopetettu 5 puoliintumisajan ajaksi (> 60 päivää amiodaronilla). Katetrit viedään oikeaan eteiseen (RA), sepelvaltimoonteloon ja transseptaalisesti vasempaan eteiseen (LA). 64-napainen korikatetri (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) kartoittaa LA. RA-tallenteet tehdään käyttämällä toista koria, mahdollisuuksien mukaan samanaikaisesti. Hepariinia infusoidaan, jotta aktivoitunut hyytymisaika pysyy yli 350 sekunnissa.

D. Tiedonhankinta:

Elektroanatomisen kartan luominen Jokaisesta atriumista luodaan digitaalisia elektroanatomisia karttoja ("kuoret") karttaohjelmistolla (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN tai Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Jokainen kuori luodaan ottamalla näytteitä eteis- ja laskimopisteistä (kuva 3) ja, jos mahdollista, viitataan menettelyä edeltäviin tietokonetomografisiin skannauksiin.

Elektrogrammien tallentaminen Kaikki AF-elektrogrammit tallennetaan laajalla näkökentällä käyttämällä 64-napaisia ​​korikatetria. Unipolaariset ja bipolaariset elektrogrammit suodatetaan taajuudella 0,05 Hz - 500 Hz ja tallennetaan 1 kHz:llä (Bard, Lowell, MA) aiemmassa työssä kuvatulla tavalla9.

AF:n indusoiminen Induktio suoritetaan ensin systemaattisesti ohjelmoiduilla ennenaikaisilla eteissupistuksilla (PAC) käyttämällä yksittäisiä lisäärsykkeitä lyhentäen kytkentävälejä 8 lyönnin syklin pituus (CL) 500 ms (120 bpm) jälkeen. Seuraavaksi pursketahdistus suoritetaan CL:llä 500 ms, pienentämällä 50 ms:n askelin 300 ms:iin, sitten 10 ms:n askelin AF:ään proksimaalisesta sepelvaltimoontelosta vakaana vertailupisteenä. Jos AF ei vieläkään ala, isoproterenolia (≤ 10 mcg/min)10 infusoidaan. Jokaisen potilaan induktiokynnys dokumentoidaan.

Tallentaminen Siirtymäaikainen ja jatkuva AF AF induktiosta > 5 minuuttiin tallennetaan, jolloin aiempi työ viittaa siihen, että automaattitarkennus on jatkuvaa, 6 joko spontaania tai indusoitua. AF:n ensimmäiset sekunnit analysoidaan sitten alla kuvatulla tavalla.

9.2 Tietojen analysointi A. AF-aloitus kartoitetaan ja siirtymämekanismit tunnistetaan Vaihekartoitusta käytetään AF-aloituksen analysointiin, joka määritellään AF:n ensimmäisiksi 5 sekunniksi. Biatrial-vaiheen elokuvia luodaan visualisoimaan aktivointiaikojen spatiaalinen jakautuminen LA:n ja RA:n välillä. Nämä vaiheelokuvat havainnollistavat roottorin vaihesingulariteetteja, jotka määritellään pisteeksi, jonka suhteen vaiheen integraali on 0, ja visualisoidaan depolarisaatio- ja repolarisaatio-isolinjojen leikkauspisteenä.

Potilailla, joilla on useita AF-alkuja, tutkijat määrittävät, tapahtuuko AF-aloitus konservoituneissa paikoissa, jotka määritellään etäisyydeksi sijainnissa ≤1 elektrodin etäisyydeltä. Muita aloitusmekanismeja huomioidaan, mukaan lukien nopeasti laukeavat polttoimpulssit (fokusaalinen aktivaatio määritellään keskipakoisemanaatioksi lähteestä, joka ohjaa eteisen fibrilloivaan johtumiseen).

B. Siirtymäroottorit poistetaan Kun siirtymävaiheen AF-roottorit on tunnistettu, ne kohdistetaan paikalliseen ablaatioon. Roottorin sijainti eteisessä merkitään sekä elektroanatomiseen karttaan että suhteessa korikatetrin rihoihin. Radiotaajuista (RF) energiaa syötetään roottorin ytimeen, kuten aiemmin on kuvattu6, 9. RF-energia toimitetaan 3,5 mm:n kärjellä huuhdeltava katetri (ThermoCool, Biosense-Webster) teholla 25-35 W tai potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, 8 mm:n kärkikatetri (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) teholla 50-55 W, tavoitelämpötilan ollessa 52 ˚C. Kutakin leesiota levitetään noin 30-60 sekuntia siten, että ennalta määrätty tavoite 5-10 minuuttia RF-energiaa asetetaan peittämään AF-roottorin precession ≈2 cm2 alue.

C. Induktiokynnysarvoja verrataan Ablaation jälkeen AF indusoidaan systemaattisesti käyttäen samaa protokollaa kuin aiemmin, ja tätä kynnystä verrataan pre-ablaatioon. Kynnyksen katsotaan olevan korotettu, jos ablaation jälkeinen induktioprotokolla sisältää aggressiivisemman tahdistusprotokollan (esim. protokolla, jossa on nopeampi tahdistus [lyhyempi syklin pituus]). Kuvassa 4 on yhteenveto erityistavoitteen 2 työnkulusta.

D. Jatkuva AF kartoitetaan ja käynnissä olevasta AF:stä luodaan poistetut FIRM-kartat ja analysoidaan RhythmView'n avulla (Topera, Menlo Park, CA). Roottoreita ja polttoimpulsseja pidetään AF-lähteinä vain, jos ne ovat stabiileja toistuvissa näytteissä, jotta ne voidaan erottaa väliaikaisesta fibrillaatioaktiivisuudesta. Fokaalisen lähteen aloituspiste tai roottorin ydin (kiertoaktiivisuuden keskus) sijoitetaan elektrodikoordinaattiensa mukaan ja sijoitetaan digitaalisesti jokaiseen potilaskohtaiseen anatomiseen kuoreen jokaisen FIRM-kartan aikana, jotta vältetään myöhemmästä mahdollisesta liikkeestä aiheutuvat virheet.

Potilaat alkavat sinusrytmissä. Jos induktiokynnys on korkeampi käynnistysmekanismien poistamisen jälkeen, roottorin ablaatio etenee standardin mukaisesti. Jos induktiokynnys ei ole korkeampi, AF-aloitus kartoitetaan uudelleen kerran käynnistysmekanismin poistamisen varmistamiseksi; jos se on olemassa, se poistetaan uudelleen ja uudelleen vahvistamiseksi. DCCV: Tasavirtakardioversio.

Tässä kokeessa ainoat toimenpiteen osa-alueet, jotka on tehty erityisesti tutkimusta varten, ovat käynnistysroottoreiden kartoitus ja poistaminen, jotka tunnistetaan ensimmäisen minuutin aikana AF:n indusoimisen jälkeen. Ylläpitoroottoreiden kartoitus ja ablaatio sekä seuraava PVI-ablaatio ovat kaikki hoidon ablaatiotoimenpiteiden standardeja.

9.3 Tutkimuksen seuranta-aikataulu

Joku osatutkijoista tai päätutkija seuraa mukana olevia koehenkilöitä tässä tutkimuksessa yhden vuoden ajan. Kaikki tutkimuskäynnit katsotaan hoidon standardiksi, ja näitä klinikkakäyntejä odotetaan potilailta, jotka saavat ablaatiota, riippumatta siitä, ilmoittautuvatko he tutkimukseen vai eivät. Tämä tutkimus sisältää kolme klinikan seurantakäyntiä 1 kuukauden, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua ablaation jälkeen. Näillä vierailuilla kerätään seuraavat tiedot:

• Kardiovaskulaariset oireet (kuten hengenahdistus, väsymys, sydämentykytys)
• Fyysinen koe
• Sydänlääkkeet, mukaan lukien rytmihäiriölääkkeet, ja muutokset lääkemääräyksissä
• 12-kytkentäiset EKG-tallenteet
• Sydämen seurantaa, mukaan lukien Holter-monitori (mikä tahansa kesto) tai tapahtumaseuranta (tai mikä tahansa kesto), tulee tarkistaa mahdollisten rytmihäiriöiden varalta. Jos istutettuja laitteita on olemassa, niitä tutkitaan tällä hetkellä ja arvioidaan sama.

Tutkimusseurannan aikana otetaan käyttöön +/- 2 viikon opintokäyntiikkuna, jotta opiskelijoiden aikataulut voidaan paremmin ajoittaa ja mukauttaa.

9.4 Odotetut tulokset ja päätepisteet A. Siirtymävaiheen AF-mekanismien poistaminen lisää AF-induktiokynnystä. Alustava työ UCSD-laboratoriossa on havainnut, että siirtymäroottorin ablaatio potilaalla, jolla on kohtauksellinen AF, nosti AF-induktiokynnystä. Jos tämä havainto pätee ehdotettuun tutkimukseen, tämä on tärkeä mekaaninen löydös, joka kiinnostaa yleistä sähköfysiologiaa.

B. Siirtymävaiheen AF-mekanismien ablaatio parantaa ablaation onnistumista Toissijainen päätetapahtuma on 1 vuoden eloonjääminen ilman AF:tä ja seurantaa ohjeiden mukaisesti (ts. 24 tunnin Holter-monitori 6 kuukauden välein ja 12-kytkentäinen EKG jokaisella seurantakäynnillä.) Tutkijat odottavat, että siirtymävaiheen mekanismien poistaminen parantaa menestystä verrattuna historiallisiin kontrolleihin iän, AF-keston, LA-koon ja EF:n mukaan.