Hemming av atrieflimmer ved eliminering av overgangsmekanismer (TRANS AF)

A. Pasientregistrering:

UCSD vil registrere personer med symptomatisk AF som gjennomgår klinisk indisert ablasjon ved Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Forskningsstudiedata UCSD vil registrere pasientdemografi (f.eks. alder, kjønn, ekkokardiografisk informasjon), AF-historie (AF-varighet, tidligere og nåværende antiarytmiske medisiner, tidligere ablasjoner), sykehistorie (nåværende medikamentregime, laboratorieverdier osv.) og annen relevant historie. Alle registrerte digitale data som elektrokardiogrammer og intrakardiale opptak vil bli eksportert fra opptakeren strippet for pasientidentifikasjonsinformasjon.

C. Elektrofysiologi (EP)-studie og kateterplassering:

EP-studie vil bli utført i fastende tilstand og etter at antiarytmiske medisiner er seponert i 5 halveringstider (>60 dager for amiodaron). Katetre føres frem til høyre atrium (RA), sinus koronar og transseptalt til venstre atrium (LA). Et 64-polet kurvkateter (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) vil kartlegge LA. RA-registreringer gjøres ved hjelp av en annen kurv, samtidig når det er mulig. Heparin vil bli infundert for å opprettholde aktivert koaguleringstid >350 sekunder.

D. Datainnsamling:

Opprette et elektroanatomisk kart Digitale elektroanatomiske kart ("skjell") vil bli laget av hvert atrium ved å bruke kartprogramvare (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN eller Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Hvert skall lages ved å ta prøver av atrie- og venøse punkter (Figur 3), og når det er tilgjengelig, referert til preprosedyremessige datatomografiske skanninger.

Registrering av elektrogrammer Alle AF-elektrogrammer vil bli tatt opp i et bredt synsfelt ved bruk av 64-pols kurvkateter. Unipolare og bipolare elektrogrammer filtreres ved 0,05 Hz til 500 Hz og registreres ved 1 kHz (Bard, Lowell, MA) som beskrevet i tidligere arbeid9.

Indusering av AF-induksjon vil bli utført systematisk først med programmerte premature atriekontraksjoner (PACs) ved bruk av enkelt ekstrastimuli ved forkortende koblingsintervaller etter en 8-takts kjøring med sykluslengde (CL) 500ms (120 bpm). Deretter vil burst-pacing utføres ved CL 500ms, reduseres i 50ms trinn til 300ms, deretter i 10ms trinn til AF fra den proksimale koronar sinus som et stabilt referansepunkt. Hvis AF fortsatt ikke starter, vil isoproterenol (≤ 10mcg/min)10 bli infundert. Hver pasients induksjonsterskel vil bli dokumentert.

Registrering av overgangs- og vedvarende AF-AF fra induksjon til >5 minutter vil bli registrert, på hvilket tidspunkt tidligere arbeid antyder at AF opprettholdes, 6 enten det er spontant eller indusert. De første sekundene med AF vil deretter bli analysert som beskrevet nedenfor.

9.2 Dataanalyse A. AF-initiering vil bli kartlagt og overgangsmekanismer identifisert. Fasekartlegging vil bli brukt for å analysere AF-initiering, definert som de første 5 sekundene av AF. Biatrial fase-filmer vil bli laget for å visualisere romlig fordeling av aktiveringstider over LA og RA. Disse fasefilmene illustrerer rotorfasesingularitetene, som er definert som punktet der integralet av fase er 0, og visualisert som skjæringspunktet mellom depolarisasjons- og repolarisasjonsisoliner.

Hos pasienter med flere AF-initieringer, vil etterforskerne avgjøre om AF-initiering skjer på bevarte steder, definert som en separasjon i lokasjon ≤1 elektrodeavstand. Andre initierende mekanismer vil bli lagt merke til, inkludert raskt avfyrende fokale impulser (fokal aktivering er definert som sentrifugalemanasjon fra en opprinnelse som driver atriet til fibrillatorisk ledning.)

B. Overgangsrotorer vil bli ablated Etter å ha identifisert overgangs-AF-rotorer, vil de bli målrettet for lokalisert ablasjon. Rotorens plassering i atriene vil bli notert, både i det elektroanatomiske kartet og i forhold til kurvkatetersplines. Radiofrekvens (RF) energi vil bli tilført kjernen av rotoren, som beskrevet tidligere6, 9. RF-energi vil bli levert med et 3,5 mm tupp irrigert kateter (ThermoCool, Biosense-Webster) ved 25-35 W eller, hos pasienter med hjertesvikt, et 8 mm spiss kateter (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) ved 50 til 55 W, med en måltemperatur på 52˚C. Hver lesjon påføres i omtrent 30-60 sekunder, med et forhåndsbestemt mål på 5-10 minutter med RF-energi som skal dekke ≈2 cm2 arealet av AF-rotorpresesjon.

C. Induksjonsterskler vil bli sammenlignet Post-ablasjon, AF vil igjen bli indusert systematisk ved bruk av samme protokoll som før, og denne terskelen vil sammenlignes med pre-ablasjon. Terskelen vil bli vurdert som økt hvis induksjonsprotokollen etter ablasjon innebærer en mer aggressiv paceprotokoll (f.eks. en protokoll med raskere pacing [kortere sykluslengde]). Figur 4 oppsummerer arbeidsflyten for spesifikt mål 2.

D. Vedvarende AF vil bli kartlagt og ablerte FIRM-kart over pågående AF vil bli opprettet og analysert ved hjelp av RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Rotorer og fokale impulser betraktes kun som AF-kilder hvis de er stabile i gjentatte prøver, for å skille fra forbigående fibrillatorisk aktivitet. Fokalkildens opprinnelse eller rotorkjernen (senter for rotasjonsaktivitet) vil bli lokalisert ved elektrodekoordinatene og lokalisert digitalt innenfor hvert pasientspesifikke anatomiske skall på tidspunktet for hvert FIRM-kart for å eliminere feil fra påfølgende mulig bevegelse.

Pasienter begynner i sinusrytme. Hvis induksjonsterskelen er høyere etter ablasjon av initieringsmekanismer, vil rotorablasjon fortsette som per standard. Hvis induksjonsterskelen ikke er høyere, kartlegges AF-initiering på nytt én gang for å bekrefte eliminering av initieringsmekanismen; hvis den er tilstede, vil den bli fjernet igjen og igjen, kartlagt på nytt for å bekrefte. DCCV: Likestrøms elkonvertering.

I denne utprøvingen er de eneste aspektene ved prosedyren som er spesifikt gjort for forskning, kartlegging og ablasjon av de initierende rotorene som identifiseres i løpet av det første minuttet etter indusering av AF. Kartlegging og ablasjon av de opprettholdende rotorene og den følgende PVI-ablasjonen er alle standard prosedyrer for omsorgsablasjon.

9.3 Studieoppfølgingsplan

Påmeldte forsøkspersoner vil bli fulgt i 1 år i denne studien av en av underforskerne eller hovedetterforskeren. Alle studiebesøk regnes som standardbehandling, og disse klinikkbesøkene vil forventes av pasienter som får ablasjon, uavhengig av om de melder seg inn i studien eller ikke. Denne studien vil omfatte tre oppfølgingsbesøk i klinikken 1 måned, 6 måneder og 12 måneder etter ablasjon. Ved disse besøkene vil følgende informasjon bli samlet inn:

• Kardiovaskulære symptomer (som kortpustethet, tretthet, hjertebank)
• Fysisk eksamen
• Hjertemedisiner, inkludert antiarytmika, og endringer i resepter
• 12-avlednings EKG-opptak
• Hjerteovervåking, inkludert Holter-monitor (uavhengig av varighet) eller hendelsesmonitor (eller hvilken som helst varighet), bør gjennomgås for eventuelle arytmier. Hvis det er tilstede, vil implanterte enheter bli avhørt på dette tidspunktet, og vurderes for det samme.

Et studiebesøksvindu på +/- 2 uker vil bli satt i kraft under studieoppfølgingen for å bedre planlegge og imøtekomme påmeldte fags tidsplaner.

9.4 Forventede resultater og endepunkter A. Ablasjon av overgangs-AF-mekanismer vil øke AF-induksjonsterskelen. Foreløpig arbeid i UCSD-laboratoriet har funnet at ablasjon av en overgangsrotor hos en pasient med paroksysmal AF økte AF-induksjonsterskelen. Hvis dette funnet stemmer for den foreslåtte studien, vil dette være et viktig mekanistisk funn, av interesse for det generelle elektrofysiologimiljøet.

B. Ablasjon av overgangs-AF-mekanismer vil forbedre ablasjonssuksessen Det sekundære endepunktet er 1-års overlevelse fri for AF, med oppfølging i henhold til retningslinjer (dvs. 24-timers Holter-monitor hver 6. måned med 12-avlednings-EKG ved hvert oppfølgingsbesøk.) Etterforskerne forventer at ablasjon av overgangsmekanismer vil forbedre suksess kontra historiske kontroller matchet av alder, AF-varighet, LA-størrelse og EF.