Inibição da Fibrilação Atrial por Eliminação de Mecanismos de Transição (TRANS AF)

A. Inscrição do paciente:

A UCSD inscreverá indivíduos com FA sintomática submetidos a ablação clinicamente indicada no Sulpizio Cardiovascular Center.

B. Dados do estudo de pesquisa O UCSD registrará dados demográficos do paciente (por exemplo, idade, sexo, informações ecocardiográficas), história de FA (duração da FA, medicamentos antiarrítmicos anteriores e atuais, ablações anteriores), história médica (regime de medicação atual, valores laboratoriais, etc.) e outra história relevante. Todos os dados digitais gravados, como eletrocardiogramas e registros intracardíacos, serão exportados do gravador sem as informações de identificação do paciente.

C. Estudo de Eletrofisiologia (EP) e Colocação do Cateter:

O estudo EP será realizado em jejum e após a suspensão dos medicamentos antiarrítmicos por 5 meias-vidas (>60 dias para amiodarona). Os cateteres são avançados para o átrio direito (RA), seio coronário e transeptalmente para o átrio esquerdo (AE). Um cateter cesto de 64 polos (FIRMap, Topera, Menlo Park, CA) mapeará o AE. As gravações RA são feitas usando uma segunda cesta, simultaneamente quando possível. A heparina será infundida para manter o tempo de coagulação ativado >350 segundos.

D. Aquisição de Dados:

Criação de um mapa eletroanatômico Mapas eletroanatômicos digitais ("conchas") serão criados de cada átrio usando software de mapeamento (Ensite NavX, St Jude, St. Paul, MN ou Biosense-Webster, Carto, Diamond Bar, CA.) Cada concha é criada por amostragem de pontos atriais e venosos (Figura 3) e, quando disponível, referenciada a tomografias computadorizadas pré-procedimento.

Registro de eletrogramas Todos os eletrogramas de AF serão registrados em um amplo campo de visão usando os cateteres de cesta de 64 pólos. Os eletrogramas unipolares e bipolares são filtrados em 0,05 Hz a 500 Hz e registrados em 1 kHz (Bard, Lowell, MA) conforme descrito em trabalhos anteriores9.

Indução de AF A indução será realizada sistematicamente primeiro com contrações atriais prematuras programadas (PACs) usando extraestímulos únicos em intervalos de acoplamento encurtados após um impulso de 8 batimentos de comprimento de ciclo (CL) 500 ms (120 bpm). Em seguida, a estimulação em burst será feita em CL 500ms, reduzindo em etapas de 50ms para 300ms, depois em etapas de 10ms para FA a partir do seio coronariano proximal como um ponto de referência estável. Se a FA ainda não iniciar, isoproterenol (≤ 10mcg/min)10 será infundido. O limiar de indução de cada paciente será documentado.

Gravação da FA Transitória e Sustentada A FA da indução até >5 minutos será registrada, momento em que o trabalho anterior sugere que a FA é sustentada, 6 seja espontânea ou induzida. Os primeiros segundos de AF serão analisados ​​conforme descrito abaixo.

9.2 Análise de dados A. A iniciação da AF será mapeada e os mecanismos de transição identificados O mapeamento de fase será usado para analisar a iniciação da AF, definida como os primeiros 5 segundos da AF. Os filmes da fase biatrial serão criados para visualizar a distribuição espacial dos tempos de ativação em LA e RA. Esses filmes de fase ilustram as singularidades da fase do rotor, que são definidas como o ponto sobre o qual a integral da fase é 0 e visualizadas como a interseção das isolinhas de despolarização e repolarização.

Em pacientes com múltiplas iniciações de FA, os investigadores determinarão se a iniciação de FA ocorre em locais conservados, definidos como uma separação no local ≤1 distância do eletrodo. Outros mecanismos de iniciação serão observados, incluindo impulsos focais de disparo rápido (a ativação focal é definida como emanação centrífuga de uma origem que conduz o átrio para a condução fibrilatória).

B. Os rotores de transição serão ablacionados Depois de identificar os rotores AF de transição, eles serão direcionados para ablação localizada. A localização do rotor dentro dos átrios será anotada, tanto no mapa eletroanatômico quanto em relação às ranhuras do cateter em cesto. A energia de radiofrequência (RF) será aplicada ao núcleo do rotor, conforme descrito anteriormente6, 9. A energia de RF será fornecida com um cateter irrigado com ponta de 3,5 mm (ThermoCool, Biosense-Webster) a 25-35 W ou, em pacientes com insuficiência cardíaca, um cateter de ponta de 8 mm (Blazer, Boston Scientific, Marlborough, MA) de 50 a 55 W, com temperatura alvo de 52˚C. Cada lesão é aplicada por aproximadamente 30-60 segundos, com um objetivo predeterminado de 5-10 minutos de energia de RF sendo colocada para cobrir a área de ≈2 cm2 de precessão do rotor AF.

C. Os limiares de indução serão comparados Pós-ablação, a FA será novamente induzida sistematicamente usando o mesmo protocolo anterior, e este limiar será comparado ao pré-ablação. O limiar será considerado aumentado se o protocolo de indução pós-ablação envolver um protocolo de estimulação mais agressivo (por exemplo, um protocolo com estimulação mais rápida [comprimento de ciclo mais curto]). A Figura 4 resume o fluxo de trabalho para o Objetivo Específico 2.

D. A FA sustentada será mapeada e os mapas FIRM com ablação da FA em andamento serão criados e analisados ​​usando o RhythmView (Topera, Menlo Park, CA). Rotores e impulsos focais são considerados fontes de AF somente se estáveis ​​em amostras repetidas, para distinguir da atividade fibrilatória transitória. A origem da fonte focal ou núcleo do rotor (centro da atividade rotacional) será localizada por suas coordenadas de eletrodo e localizada digitalmente dentro de cada invólucro anatômico específico do paciente no momento de cada mapa FIRM para eliminar erros de possíveis movimentos subsequentes.

Os pacientes começam em ritmo sinusal. Se o limiar de indução for maior após a ablação dos mecanismos de iniciação, a ablação do rotor prosseguirá conforme o padrão. Se o limiar de indução não for mais alto, a iniciação da FA é remapeada uma vez para confirmar a eliminação do mecanismo de iniciação; se presente, será removido novamente e novamente mapeado para confirmar. DCCV: Cardioversão por corrente contínua.

Neste ensaio, os únicos aspectos do procedimento que são feitos especificamente para pesquisa são o mapeamento e a ablação dos rotores de iniciação que são identificados no primeiro minuto de indução de FA. O mapeamento e ablação dos rotores de sustentação e a seguinte ablação de PVI são todos procedimentos padrão de cuidados de ablação.

9.3 Cronograma de Acompanhamento do Estudo

Os indivíduos inscritos serão acompanhados por 1 ano neste estudo por um dos subinvestigadores ou pelo investigador principal. Todas as visitas do estudo são consideradas padrão de atendimento e essas visitas clínicas serão esperadas de pacientes que recebem ablação, independentemente de se inscreverem no estudo ou não. Este estudo envolverá três visitas de acompanhamento na clínica em 1 mês, 6 meses e 12 meses após a ablação. Nestas visitas serão recolhidas as seguintes informações:

• Sintomas cardiovasculares (como falta de ar, fadiga, palpitações)
• Exame físico
• Medicamentos cardíacos, incluindo antiarrítmicos, e mudanças nas prescrições
• Gravações de ECG de 12 derivações
• A monitorização cardíaca, incluindo o monitor Holter (de qualquer duração) ou monitor de eventos (ou qualquer duração), deve ser revista para quaisquer arritmias. Se presentes, os dispositivos implantados serão interrogados neste momento, avaliando o mesmo.

Uma janela de visita do estudo de +/- 2 semanas será implementada durante o acompanhamento do estudo para melhor programar e acomodar os horários dos indivíduos inscritos.

9.4 Resultados e parâmetros esperados A. A ablação dos mecanismos de FA de transição aumentará o limiar de indução de FA. O trabalho preliminar no laboratório da UCSD descobriu que a ablação de um rotor de transição em um paciente com FA paroxística aumentou o limiar de indução de FA. Se este achado for verdadeiro para o estudo proposto, este será um importante achado mecanicista, de interesse para a comunidade geral de eletrofisiologia.

B. A ablação dos mecanismos de FA de transição melhorará o sucesso da ablação O objetivo secundário é a sobrevida de 1 ano livre de FA, com acompanhamento de acordo com as diretrizes (ou seja, Monitor Holter de 24 horas a cada 6 meses com ECG de 12 derivações em cada visita de acompanhamento.) Os investigadores esperam que a ablação dos mecanismos de transição melhore o sucesso em relação aos controles históricos pareados por idade, duração da FA, tamanho do LA e FE.