統合病院移行により再入院率の向上を目指す (AIRTIGHT)

バックグラウンド

病院の入院治療は、米国の総医療費の最大の割合を占めています。 2012 年の入院患者 1 人あたりの平均費用は 10,400 ドルで、総病院費用は 3,775 億ドルでした。 (Moore, 2012; and Weiss, 2012) この費用に加えて、病院からの移行は、患者が有害事象を経験しやすい特に脆弱な時期であり、これは複雑な慢性併存疾患を持つ患者に特に当てはまります。 たとえば、メディケア患者の 20% が 30 日以内に再入院し、全退院患者の 20% が退院後 3 週間以内に予防可能な有害事象に苦しんでいます。 2013) 移行を改善するための全国的な努力にもかかわらず、退院プロセスは大部分が混沌としており、断片化されており、転帰不良に関連しています. (Rennke、2013; Hansen、2011; Jack、2009; Kansagara、2015; Kansagara、2011; & Kripalani、2014)。 現在、最もリスクの高い患者でさえ、複雑で急性期の入院を終えてプライマリケアオフィスに到着します。プライマリケアオフィスは、そのような移行に固有の課題を管理するための設備もリソースも備えていないことがよくあります。 実際、リスクが最も高い複雑な患者を移行するには、集中的で、学際的で、調整され、包括的なサービスを含むケア提供のパラダイムシフトが必要になります. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

根拠

最高リスクの複雑な患者のケアの移行をより強化するために、Carolinas HealthCare System (CHS) は、移行サービス (CHS-TS) と呼ばれる統合診療ユニットを設計しました。 IPUモデルは、結果の大幅な改善は、特定の状態または集団のセグメントに焦点を当てた医師主導のチームベースの統合サービスからもたらされるという概念に基づいています.(http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) また、IPU モデルに不可欠なのは、コスト、プロセス、および患者の転帰を継続的に測定するための高度な情報プラットフォームを備えていることです。 CHS-TS は、ケアの調整とコミュニケーションのギャップを埋めながら、分析とテクノロジーを活用した革新的なアプローチを通じて患者の転帰を改善することを目指しています。 入院中、CHS-TS 患者は、次の主要なサービスを含む移行経路に入ります。医療、薬剤師、および専門プロバイダーへの統合アクセス。 CHS 疾患に特化した管理プログラムへのアクセス。自宅や診療所で提供される専用のケア管理サービス。ラボおよび輸液サービス;必要に応じて緩和ケア相談。 24時間サポートのための救急医療。 この人口は従来のケアにアクセスする上で多くの障壁に直面しているため、CHS-TS は仮想技術を活用して、必要かつ適切なときに自宅で患者を訪問できるようにします。 仮想であろうと対面であろうと、各患者は次の 7 つのコア コンポーネントを受け取ります (最初の 4 つは、実装 (RE-AIM) 評価のマーカーとして使用されます)。

(i) 退院前の CHS-TS プロセスの紹介 (ii) 72 時間以内の救急医療または CHS-TS クリニックのいずれかでの病院のフォローアップ評価 (iii) 72 時間以内の薬剤師による調剤 (iv) 患者との毎週の連絡ケア管理チーム (v) 必要に応じて、ハート サクセス プログラムへの参加 (vi) 24 時間年中無休の電話サポート、24 時間年中無休の救急医療へのアクセス、および同日クリニックのスケジューリング (vii) 30 日後の次の適切なケア場所への調整された移行退院時から

CHS は、患者と地域社会に並外れたケアを提供するよう努めています。 この提案された評価は、研究方法論とデータ分析を適用して学習健康システムの環境をサポートすることにより、CHS 戦略と品質改善を導くように設計されています。 最終的に、CHS は CHS-TS のようなリソース集約型の介入を展開するため、システムとその患者が次のような質問に対する答えを知ることが重要です。どのくらいの利益が期待できますか?; そしてどのくらいの費用で？

AIRTIGHT (統合された病院の移行を通じて再入院を改善することを目指しています) は、30 日間の再入院のリスクが高い患者に対する CHS-TS サービスのロールアウトの影響を評価することを目的とした、実用的な無作為化された品質改善評価です。 品質改善介入のこのアウトカム評価は、現実世界の設定で定期的なケアのシームレスな部分になるように設計されています。

調査計画

全体的な研究デザイン

AIRTIGHT は、実用的で無作為化された品質改善評価です。 リスク モデリングによって、30 日間の再入院のリスクが高い (>20%) と特定された患者は、CHS-TS 紹介の対象となります (紹介対象)。 毎週、紹介資格のある患者は CHS-TS 紹介に無作為に割り当てられ、合計数は CHS-TS の容量を対象としています。 CHS TS 容量は、毎日再評価されます。 適格性に影響を与える変数は入院中に変化する可能性があるため、除外基準は分析目的で退院時に再度適用されます。 たとえば、自宅に退院していない患者は除外されます。 CHS ハートサクセスは同様の集団から患者を募集し、CHS TS と CHS ハートサクセスの間で提供されるサービスにはかなりの重複があるため、退院時の追加の除外基準として心不全の診断も追加されます。 退院時に適格のままである（退院適格）すべての患者が分析に含まれます。 計画された登録は 1520 人の患者 (アームあたり n=760) で、CHS-TS サービスへの関与は退院後 30 日目に終了します。 結果データは 90 日間追跡されます。 選択バイアスのリスクを軽減するために、すべての適格基準は客観的であり、ソフトウェア パッケージ SAS 内のデータ分析を使用して決定されます。 さらに、分析は治療の意図によって行われます。 この実用的な設計を使用すると、CHS-TS アームから通常のケアへのクロスオーバーが予想され、CHS-TS の測定された効果が弱まる可能性があります。 この評価プロトコルは品質改善介入の一部であるため、研究者は、CHS 治験審査委員会が研究を迅速な研究として指定し、インフォームド コンセントの放棄を許可するよう要求しました。

一次結果変数

-メディケイドおよびメディケアサービスセンター（CMS）によって定義されたインデックス訪問を伴う30日間のすべての原因による再入院、および任意のCHS施設での観察患者の包含

二次結果変数

1. 30 日間のすべての原因による CHS 再入院 (CMS の定義による)
2. インデックス訪問時の滞在期間
3. 再入院時の滞在期間
4. すべての原因、CMS によって定義された 60 日および 90 日の再入院率で、任意の CHS 施設での観察患者を含む
5. うっ血性心不全の一次診断を受けた患者の 30 日再入院率
6. 肺炎の一次診断を受けた患者の 30 日以内の再入院率
7. 敗血症と一次診断された患者の 30 日以内の再入院率
8. 退院後 30 日以内の救急外来受診回数
9. 集中治療室の訪問

独立変数と従属変数

評価対象の従属変数は、30 日間のすべての原因による再入院 (はい/いいえ) です。 関心のある主要な独立変数は、プログラムの割り当て (通常のケアと CHS-TS) です。

科目選択

選択は、CHS-TS 紹介適格リスト (REL) と呼ばれる、直前の 24 時間に入院した患者の 03:00 に紹介リストを作成する自動プロセスによって行われます。 月曜日から金曜日まで患者の登録が行われる CMC メイン キャンパスでは、月曜日の REL には金曜日から日曜日までの基準を満たす入院が含まれます。 火曜日から金曜日まで患者の登録が行われる CMC Mercy キャンパスでは、火曜日の REL には金曜日から月曜日までの基準を満たす入院が含まれます。 REL は、研究の包含/除外基準に基づいて生成されます。

ランダム化

入院時に適格基準を満たす患者は、CHS-TS 紹介適格リスト (REL) の 2 つのグループのいずれかに無作為に割り付けられます。 制約付き無作為化スキームを利用して、毎日最大 30 件の合計紹介 (合計には CHS-TS と通常のケアを含む) の並べ替えられたブロックに紹介を割り当てます。 総紹介数は、クリニックのキャパシティの毎日の見積もりに基づいています。 割り当ては、1:1 CHS-TS: 通常のケアになります。