통합 병원 전환을 통해 재입원 개선 목표 (AIRTIGHT)

배경

병원 입원환자 치료는 미국 전체 의료비에서 가장 큰 비중을 차지합니다. 2012년 입원당 평균 비용은 10,400달러였으며 총 병원 비용은 3,775억 달러였습니다. (Moore, 2012; and Weiss, 2012) 이 비용 외에도, 병원에서 전환하는 것은 환자가 부작용을 경험할 수 있는 특히 취약한 시기를 나타내며, 이는 복합 만성 동반이환이 있는 환자에게 특히 해당됩니다. 예를 들어, Medicare 환자의 20%는 30일 이내에 병원에 재입원하며, 퇴원한 모든 환자의 20%는 퇴원 후 3주 이내에 예방 가능한 부작용을 경험합니다.(Rennke, 2013) 전환을 개선하려는 국가적 노력에도 불구하고 병원 퇴원 과정은 대체로 혼란스럽고 단편적이며 좋지 않은 결과와 관련이 있습니다. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). 현재 가장 위험도가 높은 환자도 복잡하고 급성 입원을 마치고 이러한 전환에 내재된 문제를 관리할 수 있는 장비나 자원이 없는 1차 진료실에 도착하는 경우가 많습니다. 실제로, 가장 위험하고 복잡한 환자를 전환하려면 집중적이고 종합적이며 조정되고 포괄적인 서비스를 포함하는 치료 제공의 패러다임 전환이 필요합니다.(http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /페이지/integrated-practice-units.aspx.)

이론적 해석

가장 위험하고 복잡한 환자에 대한 치료 전환을 보다 향상시키기 위해 Carolinas HealthCare System(CHS)은 전환 서비스(CHS-TS)라고 하는 통합 진료 단위를 설계했습니다. IPU 모델은 인구의 특정 상태나 부분에 초점을 맞춘 의사 주도의 팀 기반 통합 서비스에서 결과의 상당한 개선이 올 것이라는 개념을 기반으로 합니다.(http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) 또한 IPU 모델의 필수 요소는 비용, 프로세스 및 환자 결과를 지속적으로 측정하는 고급 정보학 플랫폼을 보유하는 것입니다. CHS-TS는 분석 및 기술을 활용하는 혁신적인 접근 방식을 통해 환자 결과를 개선하는 동시에 치료 조정 및 커뮤니케이션 격차를 해소하는 것을 목표로 합니다. 입원 기간 동안 CHS-TS 환자는 다음과 같은 주요 서비스를 포함하는 전환 경로에 들어갑니다. 의료, 약사 및 전문 제공자에 대한 통합 액세스; CHS 질병 특정 관리 프로그램에 대한 액세스; 집과 진료소에서 제공되는 전담 치료 관리 서비스; 실험실 및 주입 서비스; 적절한 경우 완화 치료 상담; 24시간 지원을 위한 준의료. 이 인구는 전통적인 치료에 접근하는 데 많은 장벽에 직면하기 때문에 CHS-TS는 가상 기술을 활용하여 필요하고 적절할 때 가정 환경에서 환자를 방문합니다. 가상이든 대면이든 각 환자는 다음 7가지 핵심 구성 요소를 받게 됩니다(처음 4개는 구현(RE-AIM) 평가를 위한 마커로 사용됩니다.

(i) 퇴원 전 CHS-TS 프로세스 소개 (ii) 준의료 또는 CHS-TS 클리닉을 사용하여 가정에서 72시간 이내에 병원 후속 평가 (iii) 72시간 이내에 약사에 의한 약물 조정 (iv) 주간 접촉 치료 관리 팀 (v) 적절한 경우 심장 성공 프로그램에 참여 (vi) 24/7 전화 지원, 24/7 준의료 방문 및 당일 클리닉 일정 잡기 (vii) 30일 후 다음 적절한 치료 위치로 조정된 전환 퇴원시부터

CHS는 환자와 서비스를 제공하는 지역 사회에 특별한 치료를 제공하기 위해 노력합니다. 이 제안된 평가는 학습 건강 시스템의 환경을 지원하기 위해 연구 방법론 및 데이터 분석을 적용하여 CHS 전략 및 품질 개선을 안내하도록 설계되었습니다. 궁극적으로 CHS가 CHS-TS와 같은 자원 집약적인 개입을 전개함에 따라 시스템과 환자가 다음과 같은 질문에 대한 답을 아는 것이 중요합니다. CHS-TS는 어떤 유형의 환자에게 도움이 됩니까? 얼마나 많은 이익을 기대할 수 있습니까?; 그리고 어떤 비용으로?

AIRTIGHT(통합 병원 전환을 통한 재입원 개선 목표)은 30일 재입원 위험이 높은 환자에 대한 CHS-TS 서비스의 롤아웃 효과를 평가하기 위한 실용적인 무작위 품질 개선 평가입니다. 품질 개선 개입에 대한 이 결과 평가는 실제 환경에서 일상적인 치료의 원활한 일부가 되도록 설계되었습니다.

조사 계획

전반적인 연구 설계

AIRTIGHT는 실용적인 무작위 품질 개선 평가입니다. 위험 모델링에 의해 30일 재입원에 대해 고위험(>20%)이 있는 것으로 식별된 환자는 CHS-TS 추천을 받을 수 있습니다(추천 가능). 매주 주중에 의뢰 자격이 있는 환자는 CHS-TS의 수용력을 목표로 하는 총 수와 함께 CHS-TS 의뢰에 무작위로 배정됩니다. CHS TS 용량은 매일 재평가됩니다. 적격성에 영향을 미치는 변수는 입원 기간 동안 변할 수 있기 때문에 제외 기준은 분석 목적으로 퇴원 시 다시 적용됩니다. 예를 들어 집으로 퇴원하지 않은 환자는 제외됩니다. CHS Heart Success는 유사한 모집단에서 환자를 모집하고 CHS TS와 CHS Heart Success 간에 제공되는 서비스가 상당히 중복되기 때문에 퇴원 시 심부전 진단도 추가 제외 기준으로 추가됩니다. 퇴원 당시 자격이 남아 있는 모든 환자(퇴원 자격)가 분석에 포함됩니다. 계획된 등록은 CHS-TS 서비스 참여가 퇴원 후 30일째 종료되는 1,520명의 환자(팔당 n=760)입니다. 결과 데이터는 90일 동안 추적됩니다. 선택 편향의 위험을 완화하기 위해 모든 자격 기준은 객관적이며 SAS 소프트웨어 패키지 내의 데이터 분석을 사용하여 결정됩니다. 또한 분석은 치료 의도에 따라 이루어집니다. 이 실용적인 설계를 사용하면 CHS-TS 팔에서 일반적인 치료로의 교차가 예상되며 CHS-TS의 측정된 효과를 약화시킬 수 있습니다. 이 평가 프로토콜은 품질 개선 개입의 일부이기 때문에 조사관은 CHS 기관 검토 위원회가 이 연구를 신속 연구로 지정하고 정보에 입각한 동의를 면제해 줄 것을 요청했습니다.

주요 결과 변수

Centers for Medicaid and Medicare Services(CMS)에서 정의한 대로 모든 CHS 시설에서 관찰 환자를 포함하여 30일 모든 원인 재입원

2차 결과 변수

1. 30일 모든 원인 CHS 재입원(CMS에서 정의한 대로)
2. 색인 방문 시 체류 기간
3. 재입원 방문 시 체류기간
4. 모든 CHS 시설에서 관찰 환자를 포함하여 CMS에서 정의한 모든 원인, 60일 및 90일 재입원률
5. 울혈성 심부전으로 일차 진단을 받은 환자의 30일 재입원율
6. 폐렴 일차진단 환자의 30일 재입원율
7. 패혈증 1차 진단을 받은 환자의 30일 재입원율
8. 퇴원 후 30일 이내 응급실 방문 횟수
9. 중환자실 방문

독립 및 종속 변수

평가 중인 종속 변수는 30일 모든 원인 재입원(예/아니오)입니다. 관심 있는 주요 독립 변수는 프로그램 할당입니다(보통 관리 대 CHS-TS).

취재

선택은 이전 24시간 동안 입원한 환자의 03:00에 CHS-TS 추천 적격 목록(REL)이라고 하는 추천 목록을 생성하는 자동화된 프로세스를 통해 이루어집니다. 월요일부터 금요일까지 환자 등록이 이루어지는 CMC 메인 캠퍼스에서 월요일 REL에는 금요일부터 일요일까지의 기준을 충족하는 입학이 포함됩니다. 화요일부터 금요일까지 환자 등록이 이루어지는 CMC Mercy 캠퍼스에서 화요일 REL에는 금요일부터 월요일까지의 기준을 충족하는 입학이 포함됩니다. REL은 연구의 포함/제외 기준에 따라 생성됩니다.

무작위화

입원 당시 적격성 기준을 충족하는 환자는 CHS-TS 추천 적격 목록(REL)의 두 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 제약이 있는 무작위화 체계를 활용하여 매일 최대 30개의 총 위탁에 대해 순열된 블록에 위탁을 할당합니다(전체에는 CHS-TS 및 일반적인 치료가 포함됨). 총 진료 의뢰는 진료소 용량의 일일 추정치를 기반으로 합니다. 할당은 1:1 CHS-TS: 일반 진료입니다.