Syftar till att förbättra återinläggningar genom integrerade sjukhusövergångar (AIRTIGHT)

BAKGRUND

Slutenvård på sjukhus står för den största andelen av de totala sjukvårdskostnaderna i USA. Under 2012 var den genomsnittliga kostnaden per slutenvård 10 400 USD med totala sjukhuskostnader på 377,5 miljarder USD. (Moore, 2012; och Weiss, 2012) Utöver denna kostnad representerar övergångar från sjukhuset en särskilt sårbar tid då patienter är mottagliga för att uppleva biverkningar, vilket särskilt gäller patienter med komplexa kroniska komorbiditeter. Till exempel läggs tjugo procent av Medicare-patienter in på sjukhuset inom 30 dagar, och 20 % av alla utskrivna patienter lider av en biverkning som kan förebyggas inom tre veckor efter utskrivningen.(Rennke, 2013) Trots nationella ansträngningar för att förbättra övergångarna förblir utskrivningsprocessen från sjukhus till stor del kaotisk, fragmenterad och förknippad med dåliga resultat. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). För närvarande lämnar även patienter med högsta risk en komplex, akut sjukhusvistelse för att sedan anlända till primärvårdskontor som ofta varken är utrustade eller resurser för att hantera de utmaningar som sådana övergångar innebär. Att övergå till den högsta risken, komplexa patienter kommer att kräva ett paradigmskifte i vårdleverans som är intensiv, multidisciplinär, samordnad och omfattar omslutande tjänster.(http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

LOGISK GRUND

För att bättre förbättra övergångar av vård för de mest komplexa patienterna med den högsta risken, har Carolinas HealthCare System (CHS) utformat en Integrated Practice Unit, kallad Transition Services (CHS-TS). IPU-modellen är baserad på konceptet att betydande förbättringar i resultat kommer från läkarledda, teambaserade, integrerade tjänster som är fokuserade på ett specifikt tillstånd eller segment av befolkningen.(http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) En integrerad del av IPU-modellen är också att ha en avancerad informatikplattform för att kontinuerligt mäta kostnader, processer och patientresultat. CHS-TS syftar till att förbättra patientresultaten genom innovativa tillvägagångssätt som utnyttjar analys och teknologi, samtidigt som man överbryggar vårdkoordination och kommunikationsluckor. Under sin sjukhusvistelse går CHS-TS-patienter in i en övergångsväg som inkluderar följande nyckeltjänster: integrerad tillgång till läkare, farmaceuter och specialister; tillgång till CHS-sjukdomsspecifika hanteringsprogram; dedikerade vårdledningstjänster levererade i hemmet och på kliniken; laboratorie- och infusionstjänster; palliativ vård konsultationer när så är lämpligt; och paramedicin för 24 timmars support. Eftersom denna befolkning står inför många hinder för att få tillgång till traditionell vård, använder CHS-TS virtuell teknik för att ge patienter besök i deras hemmiljö när det är nödvändigt och lämpligt. Oavsett om det är virtuellt eller personligt kommer varje patient att få följande sju kärnkomponenter (varav de fyra första kommer att användas som markörer för implementeringsutvärderingen (RE-AIM):

(i) Introduktion till CHS-TS-processen före utskrivning (ii) Sjukhusuppföljningsutvärdering inom 72 timmar antingen i hemmet med paramedicin eller CHS-TS-klinik (iii) Läkemedelsavstämning av en farmaceut inom 72 timmar (iv) Veckokontakt med vårdledningsteam (v) Inträde i hjärtframgångsprogrammet vid behov (vi) Tillgång till telefonsupport dygnet runt, 24/7 paramedicinbesök och schemaläggning av kliniken samma dag (vii) Samordnad övergång till nästa lämpliga vårdplats efter 30 dagar från tidpunkten för utskrivning

CHS strävar efter att ge extraordinär vård till patienter och de samhällen den betjänar. Denna föreslagna utvärdering är utformad för att vägleda CHS-strategi och kvalitetsförbättring genom att tillämpa forskningsmetodik och dataanalys för att stödja miljön för ett lärande hälsosystem. I slutändan, eftersom CHS använder resurskrävande insatser som CHS-TS, är det viktigt för systemet och dess patienter att veta svaren på frågor som: Vilken typ av patient hjälper CHS-TS?; Hur mycket nytta kan förväntas?; och till vilken kostnad?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Remissions Through InteGrated Hospital Transitions) är en pragmatisk, randomiserad kvalitetsförbättringsutvärdering, som syftar till att utvärdera effekterna av utrullningen av CHS-TS-tjänster för patienter med hög risk för en 30-dagars återinläggning. Denna resultatutvärdering av en kvalitetsförbättringsintervention är utformad för att vara en sömlös del av rutinvården i en verklig miljö.

UNDERSÖKNINGSPLAN

Övergripande studiedesign

AIRTIGHT är en pragmatisk, randomiserad kvalitetsförbättringsutvärdering. Patienter som genom riskmodellering identifieras ha en hög risk (>20 %) för en 30-dagars återinläggning kommer att vara berättigade till CHS-TS-remiss (remissberättigande). Varje vardag kommer remissberättigade patienter att slumpmässigt tilldelas CHS-TS-remisser med ett totalt antal inriktat på CHS-TS:s kapacitet. CHS TS-kapaciteten kommer att omvärderas varje dag. Eftersom variabler som påverkar behörigheten kan ändras under en sjukhusvistelse, tillämpas uteslutningskriterier igen vid utskrivningstillfället för analysändamål. Till exempel utesluts patienter som inte skrivs ut till hemmet. En diagnos av hjärtsvikt läggs också till som ett ytterligare uteslutningskriterium vid tidpunkten för utskrivning eftersom CHS Heart Success rekryterar patienter från en liknande population och det finns en betydande överlappning i de tjänster som erbjuds mellan CHS TS och CHS Heart Success. Alla patienter som förblir behöriga vid tidpunkten för utskrivningen (utskrivningsberättigade) kommer att inkluderas i analysen. Planerad inskrivning är 1520 patienter (n=760 per arm) med engagemang i CHS-TS-tjänster som slutar den 30:e dagen efter utskrivning. Resultatdata kommer att spåras i 90 dagar. För att minska risken för urvalsbias är alla behörighetskriterier objektiva och fastställda med hjälp av dataanalys inom mjukvarupaketet, SAS. Dessutom kommer analys att vara avsikt att behandla. Med användningen av denna pragmatiska design förväntas korsningar från CHS-TS-armen till vanlig vård och kan dämpa den uppmätta effekten av CHS-TS. Eftersom detta utvärderingsprotokoll är en del av en kvalitetsförbättringsintervention, begärde utredarna att CHS institutionella granskningsnämnd skulle utse studien som påskyndad forskning och bevilja ett avstående från informerat samtycke.

Primär utfallsvariabel

30-dagars alla orsaka återinläggning med indexbesök enligt definitionen av Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) och med inkludering av observationspatienter vid alla CHS-inrättningar

Sekundär utfallsvariabel(er)

1. 30-dagars alla orsaker CHS återinläggning (enligt definitionen av CMS)
2. Vistelsens längd vid indexbesöket
3. Vistelsens längd vid återtagandebesöket
4. Alla orsaker, 60 och 90 dagars återinläggningsfrekvens enligt definition av CMS med inkludering av observationspatienter vid vilken CHS-inrättning som helst
5. 30-dagars återinläggning bland patienter med en primär diagnos av kronisk hjärtsvikt
6. 30-dagars återinläggningsfrekvens bland patienter med en primär diagnos av lunginflammation
7. 30-dagars återinläggningsfrekvens bland patienter med en primär diagnos av sepsis
8. Antal akutbesök inom 30 dagar efter utskrivning
9. Besök på intensivvårdsavdelningen

Oberoende och beroende variabel(er)

Den beroende variabeln som bedöms är 30-dagars alla orsaker återinläggning (ja/nej). Den primära oberoende variabeln av intresse är programuppgiften (vanlig vård vs. CHS-TS).

Ämnesval

Urvalet kommer att ske genom en automatiserad process som genererar en remisslista kl. 03:00 över patienter som tagits in under den föregående 24-timmarsperioden, kallad CHS-TS Referral Eligible List (REL). På CMC Main campus, där patientregistrering sker måndag till fredag, innehåller måndags-REL antagningar som uppfyller kriterierna från fredag ​​till söndag. På CMC Mercy campus, där patientregistrering sker tisdag till fredag, innehåller tisdags-REL antagningar som uppfyller kriterierna från fredag ​​till måndag. REL genereras utifrån studiens inklusions-/exklusionskriterier.

Randomisering

Patienter som uppfyller behörighetskriterierna vid tidpunkten för intagningen kommer att randomiseras till en av två grupper på CHS-TS Referral Eligible List (REL). Ett begränsat randomiseringsschema kommer att användas för att fördela remisser i permuterade block varje dag för upp till 30 totala remisser (totalt inkluderar CHS-TS och vanlig vård). Det totala antalet remisser baseras på dagliga uppskattningar av klinikkapacitet. Tilldelningen blir 1:1 CHS-TS: vanlig vård.