Dążenie do poprawy readmisji dzięki zintegrowanym zmianom w szpitalach (AIRTIGHT)

TŁO

Szpitalna opieka szpitalna ma największy udział w całkowitych wydatkach na opiekę zdrowotną w USA. W 2012 roku średni koszt pobytu w szpitalu wyniósł 10 400 USD, a łączne koszty szpitalne wyniosły 377,5 miliarda USD. (Moore, 2012; i Weiss, 2012) Oprócz tego wydatku, przeniesienie ze szpitala stanowi szczególnie wrażliwy czas, kiedy pacjenci są podatni na zdarzenia niepożądane, co jest szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów ze złożonymi chorobami współistniejącymi. Na przykład dwadzieścia procent pacjentów Medicare jest ponownie przyjmowanych do szpitala w ciągu 30 dni, a 20% wszystkich wypisywanych pacjentów cierpi z powodu możliwego do uniknięcia zdarzenia niepożądanego w ciągu trzech tygodni od wypisu. (Rennke, 2013) Pomimo krajowych wysiłków zmierzających do usprawnienia procesu przejściowego, proces wypisu ze szpitala pozostaje w dużej mierze chaotyczny, fragmentaryczny i wiąże się ze złymi wynikami. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). Obecnie nawet pacjenci o najwyższym ryzyku opuszczają złożony, ostry pobyt w szpitalu, aby następnie trafić do gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej, które często nie są ani wyposażone, ani zasoby, aby sprostać wyzwaniom związanym z takimi zmianami. Rzeczywiście, przejście na najbardziej zagrożonych, złożonych pacjentów będzie wymagało zmiany paradygmatu w świadczeniu opieki, która jest intensywna, multidyscyplinarna, skoordynowana i obejmuje usługi kompleksowe. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

RACJONALNE UZASADNIENIE

Aby lepiej usprawnić przenoszenie opieki nad złożonymi pacjentami najwyższego ryzyka, firma Carolinas HealthCare System (CHS) zaprojektowała Zintegrowaną Jednostkę Praktyki o nazwie Transition Services (CHS-TS). Model IPU opiera się na założeniu, że znacząca poprawa wyników zostanie uzyskana dzięki prowadzonym przez lekarzy, zespołowym, zintegrowanym usługom, które koncentrują się na określonym stanie lub segmencie populacji. (http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) Integralną częścią modelu IPU jest również posiadanie zaawansowanej platformy informatycznej do ciągłego mierzenia kosztów, procesów i wyników pacjentów. CHS-TS ma na celu poprawę wyników pacjentów poprzez innowacyjne podejścia, które wykorzystują analitykę i technologię, jednocześnie wypełniając luki w koordynacji opieki i komunikacji. Podczas hospitalizacji pacjenci z CHS-TS wchodzą na ścieżkę przejściową, która obejmuje następujące kluczowe usługi: zintegrowany dostęp do dostawców usług medycznych, farmaceutycznych i specjalistycznych; dostęp do programów zarządzania specyficznych dla choroby CHS; dedykowane usługi zarządzania opieką świadczone w domu iw klinice; usługi laboratoryjne i infuzyjne; konsultacje w zakresie opieki paliatywnej w razie potrzeby; i ratownika medycznego do całodobowego wsparcia. Ponieważ ta populacja napotyka wiele barier w dostępie do tradycyjnej opieki, CHS-TS wykorzystuje technologię wirtualną, aby zapewnić pacjentom wizyty w ich warunkach domowych, gdy jest to konieczne i właściwe. Niezależnie od tego, czy wirtualnie, czy osobiście, każdy pacjent otrzyma siedem następujących podstawowych elementów (z których pierwsze cztery zostaną użyte jako znaczniki oceny wdrożenia (RE-AIM):

(i) Wprowadzenie do procesu CHS-TS przed wypisem (ii) Ocena kontrolna w szpitalu w ciągu 72 godzin w domu z ratownikiem medycznym lub w poradni CHS-TS (iii) Rekoncyliacja leków przez farmaceutę w ciągu 72 godzin (iv) Cotygodniowy kontakt z zespół zarządzający opieką (v) W razie potrzeby przystąpienie do programu Heart Success Program (vi) Dostęp do całodobowego wsparcia telefonicznego, całodobowych wizyt ratowników medycznych i planowania przychodni tego samego dnia (vii) Skoordynowane przejście do następnej odpowiedniej placówki opieki po 30 dniach od chwili wypisu

CHS stara się zapewnić wyjątkową opiekę pacjentom i społecznościom, którym służy. Ta proponowana ocena ma na celu pokierowanie strategią CHS i poprawą jakości poprzez zastosowanie metodologii badawczej i analizy danych w celu wsparcia środowiska Learning Health System. Ostatecznie, ponieważ CHS wdraża interwencje wymagające dużych zasobów, takie jak CHS-TS, ważne jest, aby system i jego pacjenci znali odpowiedzi na pytania, takie jak: Jakiemu typowi pacjenta pomaga CHS-TS?; Jakiej korzyści można się spodziewać?; i jakim kosztem?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Readmissions Through InteGrated Hospital Transitions) jest pragmatyczną, randomizowaną oceną poprawy jakości, która ma na celu ocenę skutków wycofania usług CHS-TS dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka na 30-dniową readmisję. Ta ocena wyników interwencji poprawiającej jakość została zaprojektowana jako bezproblemowa część rutynowej opieki w rzeczywistych warunkach.

PLAN BADANIA

Ogólny projekt badania

AIRTIGHT to pragmatyczna, losowa ocena poprawy jakości. Pacjenci zidentyfikowani za pomocą modelowania ryzyka jako obarczeni wysokim ryzykiem (>20%) w przypadku 30-dniowej ponownej hospitalizacji będą kwalifikować się do skierowania CHS-TS (kwalifikują się do skierowania). Każdego dnia tygodnia kwalifikujący się do skierowania pacjenci będą losowo przydzielani do skierowań CHS-TS, a ich łączna liczba będzie dostosowana do możliwości CHS-TS. Przepustowość CHS TS będzie codziennie aktualizowana. Ponieważ zmienne wpływające na kwalifikowalność mogą zmieniać się w trakcie pobytu w szpitalu, kryteria wykluczenia są stosowane ponownie w momencie wypisu do celów analizy. Na przykład pacjenci niewypisani do domu są wykluczeni. Rozpoznanie niewydolności serca jest również dodawane jako dodatkowe kryterium wykluczenia w momencie wypisu, ponieważ CHS Heart Success rekrutuje pacjentów z podobnej populacji, a usługi oferowane przez CHS TS i CHS Heart Success w znacznym stopniu się pokrywają. Wszyscy pacjenci, którzy kwalifikują się do wypisu w momencie wypisu (kwalifikujący się do wypisu), zostaną uwzględnieni w analizie. Planowana rekrutacja to 1520 pacjentów (n=760 na ramię) z zaangażowaniem w usługi CHS-TS kończące się 30 dnia po wypisie. Dane dotyczące wyników będą śledzone przez 90 dni. Aby ograniczyć ryzyko błędu selekcji, wszystkie kryteria kwalifikacji są obiektywne i określane za pomocą analizy danych w pakiecie oprogramowania SAS. Ponadto analiza będzie przeprowadzana według zamiaru leczenia. Dzięki zastosowaniu tego pragmatycznego projektu oczekuje się przejścia z ramienia CHS-TS do zwykłej opieki, co może osłabić zmierzony efekt CHS-TS. Ponieważ ten protokół oceny jest częścią interwencji w zakresie poprawy jakości, badacze zwrócili się do instytucjonalnej komisji rewizyjnej CHS o wyznaczenie badania jako przyspieszonego badania i o zrzeczenie się świadomej zgody.

Podstawowa zmienna wyniku

30-dniowa readmisja ze wszystkich przyczyn z wizytą indeksową zgodnie z definicją Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) oraz z włączeniem pacjentów do obserwacji w dowolnej placówce CHS

Drugorzędne zmienne wyniku

1. 30-dniowa readmisja CHS ze wszystkich przyczyn (zgodnie z definicją CMS)
2. Długość pobytu na wizycie indeksowej
3. Długość pobytu na wizycie readmisyjnej
4. Wszystkie przyczyny, 60 i 90-dniowy wskaźnik readmisji określony przez CMS z włączeniem pacjentów obserwowanych w dowolnej placówce CHS
5. 30-dniowy wskaźnik readmisji wśród pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem zastoinowej niewydolności serca
6. 30-dniowy wskaźnik readmisji wśród pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem zapalenia płuc
7. Wskaźnik ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni wśród pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem sepsy
8. Liczba wizyt w SOR w ciągu 30 dni od wypisu
9. Wizyty na Oddziale Intensywnej Terapii

Zmienne niezależne i zależne

Ocenianą zmienną zależną jest 30-dniowy okres ponownej hospitalizacji ze wszystkich przyczyn (tak/nie). Główną niezależną zmienną będącą przedmiotem zainteresowania jest przypisanie programu (zwykła opieka vs. CHS-TS).

Wybór przedmiotu

Wybór zostanie dokonany za pomocą zautomatyzowanego procesu, który generuje listę skierowań o godzinie 03:00 pacjentów przyjętych w ciągu poprzedzających 24 godzin, zwaną CHS-TS Referral Eligible List (REL). W głównym kampusie CMC, gdzie rejestracja pacjentów odbywa się od poniedziałku do piątku, poniedziałkowy REL zawiera przyjęć spełniających kryteria od piątku do niedzieli. W kampusie CMC Mercy, gdzie rejestracja pacjentów odbywa się od wtorku do piątku, wtorkowy REL zawiera przyjęć, które spełniają kryteria od piątku do poniedziałku. REL jest generowany na podstawie kryteriów włączenia/wyłączenia badania.

Randomizacja

Pacjenci, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne w momencie przyjęcia, zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup na liście kwalifikującej się do skierowania CHS-TS (REL). Wykorzystany zostanie schemat randomizacji z ograniczeniami, przydzielający skierowania do permutowanych bloków każdego dnia dla maksymalnie 30 wszystkich skierowań (łącznie obejmuje CHS-TS i zwykłą opiekę). Całkowita liczba skierowań opiera się na dziennych szacunkach pojemności kliniki. Przydział będzie 1:1 CHS-TS: zwykła opieka.