Com o objetivo de melhorar as readmissões por meio de transições hospitalares integradas (AIRTIGHT)

FUNDO

A internação hospitalar é responsável pela maior parcela das despesas totais com assistência médica nos Estados Unidos. Em 2012, o custo médio por internação foi de US$ 10.400, com custos hospitalares agregados totais de US$ 377,5 bilhões. (Moore, 2012; e Weiss, 2012) Além dessa despesa, as transições do hospital representam um momento particularmente vulnerável quando os pacientes são suscetíveis a sofrer eventos adversos, o que é especialmente verdadeiro para pacientes com comorbidades crônicas complexas. Por exemplo, vinte por cento dos pacientes do Medicare são readmitidos no hospital em 30 dias e 20% de todos os pacientes que recebem alta sofrem um evento adverso evitável dentro de três semanas após a alta. (Rennke, 2013) Apesar dos esforços nacionais para melhorar as transições, o processo de alta hospitalar permanece caótico, fragmentado e associado a resultados ruins. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). Atualmente, mesmo os pacientes de maior risco saem de uma internação hospitalar complexa e aguda para chegar a consultórios de atenção primária que muitas vezes não estão equipados nem com recursos para lidar com os desafios inerentes a essas transições. De fato, a transição de pacientes complexos de alto risco exigirá uma mudança de paradigma na prestação de cuidados intensivos, multidisciplinares, coordenados e abrangentes. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

FUNDAMENTAÇÃO

Para aprimorar melhor as transições de cuidados para os pacientes complexos e de maior risco, o Carolinas HealthCare System (CHS) projetou uma Unidade de Prática Integrada, chamada Transition Services (CHS-TS). O modelo IPU baseia-se no conceito de que melhorias significativas nos resultados virão de serviços integrados liderados por médicos e baseados em equipes que são focados em uma condição específica ou segmento da população. (http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) Também é parte integrante do modelo IPU ter uma plataforma de informática avançada para medir continuamente os custos, processos e resultados do paciente. O CHS-TS visa melhorar os resultados dos pacientes por meio de abordagens inovadoras que aproveitam a análise e a tecnologia, ao mesmo tempo em que preenchem a coordenação dos cuidados e as lacunas de comunicação. Durante a hospitalização, os pacientes com CHS-TS entram em um caminho de transição que inclui os seguintes serviços principais: acesso integrado a médicos, farmacêuticos e provedores especializados; acesso a programas de gestão específicos da doença CHS; serviços de gerenciamento de cuidados dedicados prestados em casa e na clínica; serviços de laboratório e infusão; consultas de cuidados paliativos quando apropriado; e paramedicina para suporte 24 horas. Como essa população enfrenta muitas barreiras para acessar os cuidados tradicionais, o CHS-TS aproveita a tecnologia virtual para fornecer visitas aos pacientes em casa, quando necessário e apropriado. Seja virtual ou pessoalmente, cada paciente receberá os seguintes sete componentes principais (os quatro primeiros serão usados ​​como marcadores para a avaliação de implementação (RE-AIM):

(i) Introdução ao processo CHS-TS antes da alta (ii) Avaliação de acompanhamento hospitalar dentro de 72 horas em casa com paramedicina ou clínica CHS-TS (iii) Reconciliação de medicamentos por um farmacêutico dentro de 72 horas (iv) Contato semanal com equipe de gerenciamento de cuidados (v) Entrada no Programa Heart Success, se apropriado (vi) Acesso a suporte telefônico 24 horas por dia, 7 dias por semana, visitas de paramédicos 24 horas por dia, 7 dias por semana e agendamento de clínica no mesmo dia (vii) Transição coordenada para o próximo local de atendimento adequado após 30 dias desde o momento da alta

A CHS se esforça para fornecer cuidados extraordinários aos pacientes e às comunidades que atende. Esta avaliação proposta é projetada para orientar a estratégia CHS e a melhoria da qualidade, aplicando metodologia de pesquisa e análise de dados para apoiar o ambiente de um Learning Health System. Em última análise, como o CHS implanta intervenções com uso intensivo de recursos, como o CHS-TS, é importante que o sistema e seus pacientes saibam as respostas para perguntas como: que tipo de paciente o CHS-TS ajuda?; Quanto benefício pode ser esperado?; e A que custo?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Readmissions Through InteGrated Hospital Transitions) é uma avaliação pragmática e randomizada de melhoria da qualidade, que busca avaliar os efeitos da função de serviços de CHS-TS para pacientes com alto risco de readmissão de 30 dias. Esta avaliação de resultados de uma intervenção de melhoria de qualidade foi projetada para ser uma parte integrada da rotina de cuidados em um ambiente do mundo real.

PLANO DE INVESTIGAÇÃO

Desenho geral do estudo

AIRTIGHT é uma avaliação de melhoria de qualidade pragmática e aleatória. Os pacientes identificados pela modelagem de risco como de alto risco (>20%) para uma readmissão de 30 dias serão elegíveis para encaminhamento ao CHS-TS (elegível para encaminhamento). A cada dia da semana, os pacientes elegíveis para encaminhamento serão designados aleatoriamente para encaminhamentos do CHS-TS com um número total direcionado à capacidade do CHS-TS. A capacidade do CHS TS será reavaliada diariamente. Como as variáveis ​​que afetam a elegibilidade podem mudar ao longo da internação, os critérios de exclusão são aplicados novamente no momento da alta para fins de análise. Por exemplo, os pacientes que não tiveram alta para casa são excluídos. Um diagnóstico de insuficiência cardíaca também é adicionado como um critério de exclusão adicional no momento da alta porque o CHS Heart Success recruta pacientes de uma população semelhante e há sobreposição significativa nos serviços oferecidos entre o CHS TS e o CHS Heart Success. Todos os pacientes que permanecerem elegíveis no momento da alta (alta elegível) serão incluídos na análise. A inscrição planejada é de 1.520 pacientes (n=760 por braço) com o envolvimento nos serviços CHS-TS terminando no 30º dia após a alta. Os dados dos resultados serão rastreados por 90 dias. Para mitigar o risco de viés de seleção, todos os critérios de elegibilidade são objetivos e determinados usando análise de dados dentro do pacote de software, SAS. Além disso, a análise será por intenção de tratar. Com o uso desse projeto pragmático, são esperados cruzamentos do braço CHS-TS para os cuidados habituais e podem atenuar o efeito medido do CHS-TS. Uma vez que este protocolo de avaliação faz parte de uma intervenção de melhoria da qualidade, os investigadores solicitaram que o conselho de revisão institucional do CHS designasse o estudo como pesquisa acelerada e concedesse uma isenção de consentimento informado.

Variável de resultado primário

Readmissão de 30 dias por todas as causas com visita inicial conforme definido pelos Centros de Serviços Medicaid e Medicare (CMS) e com inclusão de pacientes em observação em qualquer instalação do CHS

Variável(is) de Resultado Secundário(s)

1. Readmissão de CHS de 30 dias por todas as causas (conforme definido pelo CMS)
2. Tempo de permanência na visita inicial
3. Tempo de permanência na visita de readmissão
4. Todas as causas, taxa de readmissão em 60 e 90 dias, conforme definido pelo CMS, com inclusão de pacientes em observação em qualquer instalação do CHS
5. Taxa de reinternação em 30 dias entre pacientes com diagnóstico primário de insuficiência cardíaca congestiva
6. Taxa de reinternação em 30 dias entre pacientes com diagnóstico primário de pneumonia
7. Taxa de reinternação em 30 dias entre pacientes com diagnóstico primário de sepse
8. Número de visitas ao Departamento de Emergência dentro de 30 dias após a alta
9. Visitas à Unidade de Terapia Intensiva

Variável(is) Independente(s) e Dependente(s)

A variável dependente em avaliação é readmissão por todas as causas em 30 dias (sim/não). A principal variável independente de interesse é a atribuição do programa (cuidados habituais vs. CHS-TS).

Seleção de assunto

A seleção será feita por meio de um processo automatizado que gera uma lista de encaminhamento às 03:00 h de pacientes internados nas últimas 24 horas, denominada CHS-TS Referral Eligible List (REL). No campus principal do CMC, onde a inscrição do paciente ocorre de segunda a sexta-feira, o REL de segunda-feira contém admissões que atendem aos critérios de sexta-feira a domingo. No campus do CMC Mercy, onde a inscrição de pacientes ocorre de terça a sexta-feira, o REL de terça contém admissões que atendem aos critérios de sexta a segunda. O REL é gerado com base nos critérios de inclusão/exclusão do estudo.

Randomization

Os pacientes que atenderem aos critérios de elegibilidade no momento da admissão serão randomizados em um dos dois grupos na Lista de Elegibilidade para Referência (REL) do CHS-TS. Um esquema de randomização restrito será utilizado, alocando encaminhamentos em blocos permutados a cada dia para até 30 encaminhamentos no total (o total inclui CHS-TS e cuidados habituais). Os encaminhamentos totais são baseados em estimativas diárias de capacidade clínica. A alocação será 1:1 CHS-TS: cuidados habituais.