Cílem je zlepšit readmise prostřednictvím integrovaných přechodů nemocnic (AIRTIGHT)

POZADÍ

Nemocniční lůžková péče má největší podíl na celkových výdajích na zdravotní péči v USA. V roce 2012 byly průměrné náklady na pobyt v nemocnici 10 400 USD s celkovými agregovanými náklady nemocnice 377,5 miliardy USD. (Moore, 2012; and Weiss, 2012) Kromě těchto nákladů představují přechody z nemocnice zvláště zranitelné období, kdy jsou pacienti náchylní k výskytu nežádoucích příhod, což platí zejména pro pacienty s komplexními chronickými komorbiditami. Například dvacet procent pacientů Medicare je znovu přijato do nemocnice do 30 dnů a 20 % všech propuštěných pacientů trpí nežádoucími účinky, kterým lze předejít do tří týdnů po propuštění. (Rennke, 2013) Navzdory národnímu úsilí o zlepšení přechodů zůstává proces propouštění z nemocnice do značné míry chaotický, roztříštěný a spojený se špatnými výsledky. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). V současné době dokonce i ti nejrizikovější pacienti opouštějí složitý akutní pobyt v nemocnici, aby se poté dostali do ordinací primární péče, které často nejsou vybaveny ani prostředky, aby zvládly problémy spojené s těmito přechody. Přechod nejrizikovějších a komplexních pacientů bude vyžadovat změnu paradigmatu v poskytování péče, která je intenzivní, multidisciplinární, koordinovaná a zahrnuje komplexní služby. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

ODŮVODNĚNÍ

Za účelem lepšího posílení přechodů péče u nejrizikovějších a komplexních pacientů navrhl systém Carolinas HealthCare System (CHS) Integrated Practice Unit nazvanou Transition Services (CHS-TS). Model IPU je založen na konceptu, že významná zlepšení ve výsledcích pocházejí z lékařů vedených týmových integrovaných služeb, které jsou zaměřeny na konkrétní stav nebo segment populace. (http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) Nedílnou součástí modelu IPU je také pokročilá platforma informatiky pro nepřetržité měření nákladů, procesů a výsledků pacientů. CHS-TS si klade za cíl zlepšit výsledky pacientů prostřednictvím inovativních přístupů, které využívají analýzy a technologie a zároveň překlenují mezery v koordinaci péče a komunikaci. Během hospitalizace pacienti s CHS-TS vstupují do přechodové cesty, která zahrnuje následující klíčové služby: integrovaný přístup k lékařům, lékárníkům a specializovaným poskytovatelům; přístup k programům léčby specifických pro CHS; specializované služby řízení péče poskytované doma a na klinice; laboratorní a infuzní služby; v případě potřeby konzultace paliativní péče; a paramedicína za 24hodinovou podporu. Protože tato populace čelí mnoha překážkám v přístupu k tradiční péči, CHS-TS využívá virtuální technologii k poskytování návštěv pacientů v jejich domácím prostředí, když je to nutné a vhodné. Ať už virtuální nebo osobně, každý pacient obdrží následujících sedm základních komponent (první čtyři z nich budou použity jako markery pro hodnocení implementace (RE-AIM):

(i) Úvod do procesu CHS-TS před propuštěním. tým managementu péče (v) Vstup do programu Heart Success, je-li to vhodné (vi) Přístup k nepřetržité telefonické podpoře, 24/7 návštěvám zdravotnických záchranářů a plánování na tentýž den na klinice (vii) Koordinovaný přechod na další vhodné místo péče po 30 dnech od doby propuštění

CHS se snaží poskytovat mimořádnou péči pacientům a komunitám, kterým slouží. Toto navrhované hodnocení je navrženo tak, aby řídilo strategii CHS a zlepšování kvality aplikací metodologie výzkumu a analýzy dat na podporu prostředí systému Learning Health System. Protože CHS využívá intervence náročné na zdroje, jako je CHS-TS, je důležité, aby systém a jeho pacienti znali odpovědi na otázky jako: Jakému typu pacienta CHS-TS pomáhá?; Jak velký přínos lze očekávat?; a za jakou cenu?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Readmissions Through Integrated Hospital Transitions) je pragmatické, randomizované hodnocení zlepšení kvality, které se snaží vyhodnotit účinky role-out služeb CHS-TS pro pacienty s vysokým rizikem pro 30denní readmisi. Toto hodnocení výsledků intervence ke zlepšení kvality je navrženo tak, aby bylo bezproblémovou součástí rutinní péče v prostředí reálného světa.

VYŠETŘOVACÍ PLÁN

Celkový design studie

AIRTIGHT je pragmatické, náhodné hodnocení zlepšení kvality. Pacienti, kteří jsou pomocí modelování rizik identifikováni jako pacienti s vysokým rizikem (>20 %) pro 30denní readmisi, budou způsobilí pro doporučení CHS-TS (referral způsobilé). Každý všední den budou pacienti způsobilí k doporučení náhodně přiřazeni k doporučením CHS-TS s celkovým počtem zaměřeným na kapacitu CHS-TS. Kapacita CHS TS bude denně přehodnocována. Vzhledem k tomu, že proměnné, které ovlivňují způsobilost, se mohou v průběhu pobytu v nemocnici měnit, použijí se pro účely analýzy v době propuštění znovu vylučovací kritéria. Vyloučeni jsou například pacienti nepropuštění domů. Diagnóza srdečního selhání je také přidána jako další vylučovací kritérium v ​​době propuštění, protože CHS Heart Success rekrutuje pacienty z podobné populace a mezi službami CHS TS a CHS Heart Success se významně překrývají nabízené služby. Do analýzy budou zahrnuti všichni pacienti, kteří zůstanou způsobilí v době propuštění (způsobilí propuštění). Plánovaný nábor je 1520 pacientů (n=760 na rameno), přičemž zapojení do služeb CHS-TS končí 30. den po propuštění. Údaje o výsledcích budou sledovány po dobu 90 dnů. Aby se zmírnilo riziko zkreslení výběru, jsou všechna kritéria způsobilosti objektivní a určovaná pomocí analýzy dat v rámci softwarového balíčku SAS. Kromě toho bude analýza záměrně léčit. Při použití tohoto pragmatického návrhu se očekávají přechody z ramene CHS-TS na obvyklou péči a mohou zeslabit měřený účinek CHS-TS. Vzhledem k tomu, že tento protokol hodnocení je součástí intervence ke zlepšení kvality, výzkumníci požádali, aby institucionální kontrolní komise CHS označila studii za urychlený výzkum a udělila zřeknutí se informovaného souhlasu.

Primární výstupní proměnná

30denní readmise pro všechny příčiny s indexovou návštěvou, jak je definována Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) a se zahrnutím pozorovacích pacientů v jakémkoli zařízení CHS

Sekundární výstupní proměnné

1. 30denní zpětné převzetí CHS (jak je definováno CMS)
2. Délka pobytu při indexové návštěvě
3. Délka pobytu při readmisní návštěvě
4. Všechny příčiny, 60 a 90denní četnost readmisí podle definice CMS se zahrnutím pacientů s observací v jakémkoli zařízení CHS
5. 30denní četnost opětovného přijetí u pacientů s primární diagnózou městnavého srdečního selhání
6. 30denní četnost opětovného přijetí u pacientů s primární diagnózou pneumonie
7. 30denní četnost opětovného přijetí u pacientů s primární diagnózou sepse
8. Počet návštěv pohotovostního oddělení do 30 dnů po propuštění
9. Návštěvy na jednotce intenzivní péče

Nezávislé a závislé proměnné

Posuzovaná závislá proměnná je 30denní zpětné převzetí všech příčin (ano/ne). Primární nezávislou proměnnou zájmu je zadání programu (obvyklá péče vs. CHS-TS).

Výběr předmětu

Výběr bude probíhat prostřednictvím automatizovaného procesu, který ve 03:00 vygeneruje seznam doporučení pacientů přijatých během předchozích 24 hodin, nazývaný CHS-TS Referral Eligible List (REL). V hlavním kampusu CMC, kde probíhá zápis pacientů od pondělí do pátku, pondělní REL obsahuje přijetí, která splňují kritéria od pátku do neděle. V kampusu CMC Mercy, kde probíhá registrace pacientů od úterý do pátku, obsahuje úterní REL přijetí, která splňují kritéria od pátku do pondělí. REL se generuje na základě kritérií pro zařazení/vyloučení studie.

Randomizace

Pacienti, kteří splňují kritéria vhodnosti v době přijetí, budou randomizováni do jedné ze dvou skupin na CHS-TS Referral Eligible List (REL). Bude použito omezené randomizační schéma přidělující doporučení do permutovaných bloků každý den až pro 30 celkem doporučení (celkem zahrnuje CHS-TS a obvyklou péči). Celkový počet doporučení je založen na denních odhadech kapacity kliniky. Alokace bude 1:1 CHS-TS: obvyklá péče.