Стремление улучшить повторную госпитализацию за счет интегрированного перевода больницы (AIRTIGHT)

ФОН

На стационарное лечение в больницах приходится наибольшая доля общих расходов на здравоохранение в США. В 2012 году средняя стоимость пребывания в стационаре составляла 10 400 долларов США, а общие совокупные расходы больниц - 377,5 миллиардов долларов США. (Moore, 2012; and Weiss, 2012). Помимо этих расходов, перевод из больницы представляет собой особенно уязвимое время, когда пациенты подвержены нежелательным явлениям, что особенно верно для пациентов со сложными хроническими сопутствующими заболеваниями. Например, двадцать процентов пациентов Medicare повторно госпитализируют в течение 30 дней, а 20% всех выписанных пациентов страдают от предотвратимых нежелательных явлений в течение трех недель после выписки (Rennke, 2013) Несмотря на национальные усилия по улучшению перехода, процесс выписки из больницы в значительной степени остается хаотичным, фрагментарным и связан с плохими результатами. (Реннке, 2013; Хансен, 2011; Джек, 2009; Кансагара, 2015; Кансагара, 2011; и Крипалани, 2014). В настоящее время даже пациенты с самым высоким риском покидают сложную неотложную больницу, чтобы затем поступить в отделения первичной медико-санитарной помощи, которые часто не имеют ни оборудования, ни ресурсов для решения проблем, связанных с такими переходами. Действительно, при переходе к сложным пациентам с наивысшим риском потребуется смена парадигмы оказания помощи, которая должна быть интенсивной, междисциплинарной, скоординированной и включать комплексные услуги (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd). /Страницы/интегрированные-практики-единицы.aspx.)

ОБОСНОВАНИЕ

Чтобы улучшить передачу помощи сложным пациентам из группы высокого риска, Carolinas HealthCare System (CHS) разработала интегрированное практическое подразделение под названием Transition Services (CHS-TS). Модель IPU основана на концепции, согласно которой значительное улучшение результатов будет достигнуто за счет комплексных услуг под руководством врача, основанных на команде, которые ориентированы на конкретное состояние или сегмент населения. (http://www.isc.hbs.edu) /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) Также неотъемлемой частью модели IPU является наличие передовой информационной платформы для непрерывного измерения затрат, процессов и результатов лечения пациентов. CHS-TS стремится улучшить результаты лечения пациентов с помощью инновационных подходов, использующих аналитику и технологии, а также устраняя пробелы в координации ухода и коммуникации. Во время госпитализации пациенты с CHS-TS проходят путь перехода, который включает следующие ключевые услуги: интегрированный доступ к врачам, фармацевтам и специалистам; доступ к программам ведения конкретных заболеваний CHS; специализированные услуги по управлению уходом на дому и в клинике; лабораторные и инфузионные услуги; консультации по паллиативной помощи, когда это уместно; и парамедицина для круглосуточной поддержки. Поскольку эта группа населения сталкивается со многими препятствиями на пути к традиционной медицинской помощи, CHS-TS использует виртуальные технологии для посещения пациентов на дому, когда это необходимо и уместно. Будь то виртуально или лично, каждый пациент получит следующие семь основных компонентов (первые четыре из которых будут использоваться в качестве маркеров для оценки внедрения (RE-AIM):

(i) Знакомство с процессом CHS-TS перед выпиской (ii) Последующая оценка в больнице в течение 72 часов либо на дому с помощью парамедика, либо в клинике CHS-TS (iii) Согласование лекарств фармацевтом в течение 72 часов (iv) Еженедельный контакт с (v) Участие в программе Heart Success Program (vi) Доступ к круглосуточной поддержке по телефону, круглосуточным посещениям парамедицинской помощи и записи в клинику в тот же день (vii) Скоординированный переход в следующее подходящее место оказания помощи через 30 дней с момента выписки

CHS стремится оказывать исключительную помощь пациентам и сообществам, которым она служит. Эта предлагаемая оценка предназначена для руководства стратегией CHS и улучшения качества путем применения исследовательской методологии и анализа данных для поддержки среды Learning Health System. В конечном счете, поскольку CHS развертывает ресурсоемкие вмешательства, такие как CHS-TS, важно, чтобы система и ее пациенты знали ответы на такие вопросы, как: Какому типу пациентов помогает CHS-TS?; Какую выгоду можно ожидать?; и какой ценой?

AIRTIGHT (Стремление улучшить повторные госпитализации за счет комплексного перехода в больницу) — это прагматичная рандомизированная оценка улучшения качества, целью которой является оценка последствий отказа от услуг CHS-TS для пациентов с высоким риском повторной госпитализации в течение 30 дней. Эта оценка результатов вмешательства по улучшению качества предназначена для того, чтобы стать неотъемлемой частью рутинной помощи в реальных условиях.

ПЛАН РАССЛЕДОВАНИЯ

Общий дизайн исследования

AIRTIGHT — это прагматичная рандомизированная оценка улучшения качества. Пациенты, которые в результате моделирования риска определены как имеющие высокий риск (> 20%) на 30-дневную повторную госпитализацию, будут иметь право на направление в CHS-TS (право на направление). Каждый будний день пациенты, имеющие право на направление, будут случайным образом распределяться по направлениям CHS-TS, общее количество которых будет соответствовать возможностям CHS-TS. Емкость ТС ЦВС будет переоцениваться ежедневно. Поскольку переменные, влияющие на соответствие требованиям, могут меняться в течение пребывания в больнице, критерии исключения снова применяются во время выписки для целей анализа. Например, исключаются пациенты, не выписанные домой. Диагноз сердечной недостаточности также добавляется в качестве дополнительного критерия исключения во время выписки, поскольку CHS Heart Success набирает пациентов из аналогичной популяции, и существует значительное совпадение услуг, предлагаемых CHS TS и CHS Heart Success. Все пациенты, которые остаются подходящими на момент выписки (подходящие для выписки), будут включены в анализ. Планируемый набор составляет 1520 пациентов (n=760 в группе) с включением в службы CHS-TS, заканчивающимся на 30-й день после выписки. Данные о результатах будут отслеживаться в течение 90 дней. Чтобы снизить риск систематической ошибки при отборе, все критерии приемлемости являются объективными и определяются с помощью анализа данных в программном пакете SAS. Кроме того, анализ будет по намерению лечить. При использовании этого прагматичного дизайна ожидается переход от группы CHS-TS к обычной помощи, что может ослабить измеряемый эффект CHS-TS. Поскольку этот протокол оценки является частью вмешательства по улучшению качества, исследователи потребовали, чтобы институциональный наблюдательный совет CHS определил исследование как ускоренное исследование и предоставил отказ от информированного согласия.

Первичная переменная результата

30-дневная повторная госпитализация по всем причинам с индексным посещением, как это определено Центрами услуг Medicaid и Medicare (CMS), и с включением пациентов под наблюдение в любом учреждении CHS.

Вторичная переменная (переменные) результата

1. 30-дневная повторная госпитализация CHS по всем причинам (как определено CMS)
2. Продолжительность пребывания при индексном посещении
3. Продолжительность пребывания во время реадмиссии
4. Частота повторных госпитализаций по всем причинам, через 60 и 90 дней, как определено CMS, с включением пациентов под наблюдением в любом учреждении CHS
5. Частота повторных госпитализаций в течение 30 дней среди пациентов с первичным диагнозом застойной сердечной недостаточности
6. 30-дневная повторная госпитализация среди пациентов с первичным диагнозом пневмонии
7. Частота повторных госпитализаций в течение 30 дней среди пациентов с первичным диагнозом сепсис
8. Количество посещений отделения неотложной помощи в течение 30 дней после выписки
9. Посещения отделения интенсивной терапии

Независимая и зависимая переменная(ы)

Оцениваемой зависимой переменной является 30-дневная повторная госпитализация по всем причинам (да/нет). Основной независимой переменной, представляющей интерес, является назначение программы (обычный уход в сравнении с CHS-TS).

Выбор темы

Отбор будет осуществляться с помощью автоматизированного процесса, в ходе которого в 03:00 создается список пациентов, госпитализированных в течение предшествующих 24 часов, который называется «Список направлений CHS-TS (REL)». В главном кампусе CMC, где зачисление пациентов происходит с понедельника по пятницу, в отчете по понедельникам регистрируются пациенты, соответствующие критериям с пятницы по воскресенье. В кампусе CMC Mercy, где регистрация пациентов происходит со вторника по пятницу, REL вторника содержит сведения о приеме, которые соответствуют критериям с пятницы по понедельник. REL создается на основе критериев включения/исключения исследования.

Рандомизация

Пациенты, отвечающие критериям приемлемости на момент поступления, будут рандомизированы в одну из двух групп в списке подходящих направлений CHS-TS (REL). Будет использоваться ограниченная схема рандомизации, распределяющая направления по переставленным блокам каждый день до 30 общих направлений (всего включая CHS-TS и обычное лечение). Общее количество направлений основано на ежедневных оценках пропускной способности клиники. Распределение будет 1:1 CHS-TS: обычный уход.