Con el objetivo de mejorar las readmisiones a través de transiciones hospitalarias integradas (AIRTIGHT)

FONDO

La atención hospitalaria para pacientes internados representa la mayor parte de los gastos totales de atención médica en los EE. UU. En 2012, el costo promedio por hospitalización fue de $10 400, con costos hospitalarios totales agregados de $377 500 millones. (Moore, 2012; y Weiss, 2012) Además de este gasto, las transiciones desde el hospital representan un momento particularmente vulnerable cuando los pacientes son susceptibles de experimentar eventos adversos, lo que es especialmente cierto para los pacientes con comorbilidades crónicas complejas. Por ejemplo, el 20 % de los pacientes de Medicare son readmitidos en el hospital dentro de los 30 días, y el 20 % de todos los pacientes dados de alta sufren un evento adverso prevenible dentro de las tres semanas posteriores al alta. (Rennke, 2013) A pesar de los esfuerzos nacionales para mejorar las transiciones, el proceso de alta hospitalaria sigue siendo en gran medida caótico, fragmentado y asociado con malos resultados. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). En la actualidad, incluso los pacientes de mayor riesgo dejan una hospitalización compleja y aguda para luego llegar a los consultorios de atención primaria que a menudo no están equipados ni cuentan con los recursos para manejar los desafíos inherentes a tales transiciones. De hecho, la transición de los pacientes complejos de mayor riesgo requerirá un cambio de paradigma en la prestación de atención que sea intensiva, multidisciplinaria, coordinada y que abarque servicios integrales. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

RAZÓN FUNDAMENTAL

Para mejorar las transiciones de atención para los pacientes complejos de mayor riesgo, Carolinas HealthCare System (CHS) ha diseñado una Unidad de Práctica Integrada, llamada Servicios de Transición (CHS-TS). El modelo IPU se basa en el concepto de que las mejoras significativas en los resultados provendrán de servicios integrados, basados ​​en equipos y dirigidos por médicos que se centren en una afección o segmento específico de la población. (http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) También es parte integral del modelo de la UIP contar con una plataforma informática avanzada para medir continuamente los costos, los procesos y los resultados de los pacientes. CHS-TS tiene como objetivo mejorar los resultados de los pacientes a través de enfoques innovadores que aprovechan el análisis y la tecnología, al tiempo que cierran las brechas de comunicación y coordinación de la atención. Durante su hospitalización, los pacientes de CHS-TS entran en un camino de transición que incluye los siguientes servicios clave: acceso integrado a proveedores médicos, farmacéuticos y especializados; acceso a programas de manejo de enfermedades específicas de CHS; servicios de administración de atención dedicados entregados en el hogar y en la clínica; servicios de laboratorio e infusión; consultas de cuidados paliativos cuando corresponda; y paramedicina para apoyo las 24 horas. Debido a que esta población enfrenta muchas barreras para acceder a la atención tradicional, CHS-TS aprovecha la tecnología virtual para brindar visitas a los pacientes en su hogar cuando sea necesario y apropiado. Ya sea virtual o en persona, cada paciente recibirá los siguientes siete componentes básicos (los primeros cuatro se utilizarán como marcadores para la evaluación de la implementación (RE-AIM):

(i) Introducción al proceso de CHS-TS antes del alta (ii) Evaluación de seguimiento hospitalario dentro de las 72 horas, ya sea en el hogar con paramedicina o clínica de CHS-TS (iii) Reconciliación de medicamentos por parte de un farmacéutico dentro de las 72 horas (iv) Contacto semanal con equipo de administración de la atención (v) Ingreso al Programa Heart Success, si corresponde (vi) Acceso a asistencia telefónica las 24 horas, los 7 días de la semana, visitas de paramédicos las 24 horas, los 7 días de la semana y programación de la clínica el mismo día (vii) Transición coordinada a la siguiente ubicación de atención adecuada después de 30 días desde el momento del alta

CHS se esfuerza por brindar una atención extraordinaria a los pacientes y las comunidades a las que sirve. Esta evaluación propuesta está diseñada para guiar la estrategia de CHS y la mejora de la calidad mediante la aplicación de metodología de investigación y análisis de datos para respaldar el entorno de un Sistema de salud de aprendizaje. En última instancia, a medida que CHS implementa intervenciones que requieren muchos recursos como CHS-TS, es importante que el sistema y sus pacientes conozcan las respuestas a preguntas como: ¿A qué tipo de paciente ayuda CHS-TS?; ¿Cuánto beneficio podría esperarse?; y ¿A qué costo?

AIRTIGHT (Con el objetivo de mejorar las readmisiones a través de transiciones hospitalarias integradas) es una evaluación pragmática y aleatoria de mejora de la calidad, que busca evaluar los efectos de la implementación de los servicios CHS-TS para pacientes con alto riesgo de readmisión a los 30 días. Esta evaluación de resultados de una intervención de mejora de la calidad está diseñada para ser una parte integral de la atención de rutina en un entorno del mundo real.

PLAN DE INVESTIGACIÓN

Diseño general del estudio

AIRTIGHT es una evaluación pragmática y aleatoria de mejora de la calidad. Los pacientes identificados por el modelo de riesgo como de alto riesgo (>20 %) para una readmisión de 30 días serán elegibles para la derivación CHS-TS (elegible para la derivación). Cada día de la semana, los pacientes elegibles para remisión serán asignados aleatoriamente a remisiones de CHS-TS con un número total dirigido a la capacidad de CHS-TS. La capacidad de CHS TS se revaluará diariamente. Debido a que las variables que afectan la elegibilidad pueden cambiar a lo largo de una estadía en el hospital, los criterios de exclusión se aplican nuevamente en el momento del alta para fines de análisis. Por ejemplo, se excluyen los pacientes que no son dados de alta a domicilio. También se agrega un diagnóstico de insuficiencia cardíaca como criterio de exclusión adicional en el momento del alta porque CHS Heart Success recluta pacientes de una población similar y existe una superposición significativa en los servicios ofrecidos entre CHS TS y CHS Heart Success. Todos los pacientes que sigan siendo elegibles en el momento del alta (elegibles para el alta) se incluirán en el análisis. La inscripción planificada es de 1520 pacientes (n = 760 por brazo) y la participación en los servicios de CHS-TS finaliza el día 30 después del alta. Los datos de los resultados se rastrearán durante 90 días. Para mitigar el riesgo de sesgo de selección, todos los criterios de elegibilidad son objetivos y se determinan utilizando análisis de datos dentro del paquete de software, SAS. Además, el análisis será por intención de tratar. Con el uso de este diseño pragmático, se esperan cruces del brazo CHS-TS a la atención habitual y pueden atenuar el efecto medido del CHS-TS. Dado que este protocolo de evaluación es parte de una intervención de mejora de la calidad, los investigadores solicitaron que la junta de revisión institucional de CHS designara el estudio como investigación acelerada y otorgara una exención del consentimiento informado.

Variable de resultado principal

Readmisión de 30 días por todas las causas con visita índice según lo definido por los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS) y con inclusión de pacientes en observación en cualquier centro de CHS

Variable(s) de resultado secundario

1. 30 días de reingreso a CHS por todas las causas (como lo define CMS)
2. Duración de la estancia en la visita índice
3. Duración de la estancia en la visita de readmisión
4. Tasa de reingreso por todas las causas, a los 60 y 90 días según lo definido por CMS con la inclusión de pacientes en observación en cualquier centro de CHS
5. Tasa de reingreso a los 30 días entre pacientes con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca congestiva
6. Tasa de reingreso a los 30 días entre pacientes con un diagnóstico primario de neumonía
7. Tasa de reingreso a los 30 días entre pacientes con un diagnóstico primario de sepsis
8. Número de visitas al Departamento de Emergencia dentro de los 30 días posteriores al alta
9. Visitas a la Unidad de Cuidados Intensivos

Variable(s) independiente(s) y dependiente(s)

La variable dependiente evaluada es el reingreso por cualquier causa a los 30 días (sí/no). La principal variable independiente de interés es la asignación del programa (atención habitual frente a CHS-TS).

Selección de materias

La selección se realizará a través de un proceso automatizado que genera una lista de remisión a las 03:00 de los pacientes admitidos durante el período de 24 horas anterior, denominada Lista de Elegibles para Remisión (REL) de CHS-TS. En el campus principal de CMC, donde la inscripción de pacientes se realiza de lunes a viernes, el REL de los lunes contiene admisiones que cumplen con los criterios de viernes a domingo. En el campus de CMC Mercy, donde la inscripción de pacientes se realiza de martes a viernes, el REL de martes contiene admisiones que cumplen con los criterios de viernes a lunes. El REL se genera en base a los criterios de inclusión/exclusión del estudio.

Aleatorización

Los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad en el momento de la admisión serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos en la Lista de Elegibles de Referencia (REL) de CHS-TS. Se utilizará un esquema de aleatorización restringida asignando referencias en bloques permutados cada día hasta un total de 30 referencias (el total incluye CHS-TS y la atención habitual). Las remisiones totales se basan en estimaciones diarias de la capacidad de la clínica. La asignación será 1:1 CHS-TS: atención habitual.