Verbesserung der Wiederaufnahmen durch integrierte Krankenhausübergänge (AIRTIGHT)

HINTERGRUND

Die stationäre Versorgung in Krankenhäusern macht den größten Teil der gesamten Gesundheitsausgaben in den USA aus. Im Jahr 2012 betrugen die durchschnittlichen Kosten pro stationärem Aufenthalt 10.400 US-Dollar bei aggregierten Krankenhauskosten von 377,5 Milliarden US-Dollar. (Moore, 2012; und Weiss, 2012) Zusätzlich zu diesen Kosten stellen Übergänge aus dem Krankenhaus eine besonders gefährdete Zeit dar, in der Patienten anfällig für unerwünschte Ereignisse sind, was insbesondere für Patienten mit komplexen chronischen Komorbiditäten gilt. Beispielsweise werden 20 % der Medicare-Patienten innerhalb von 30 Tagen wieder ins Krankenhaus eingeliefert, und 20 % aller entlassenen Patienten erleiden innerhalb von drei Wochen nach der Entlassung ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis. (Rennke, 2013) Trotz nationaler Bemühungen zur Verbesserung der Übergänge bleibt der Krankenhausentlassungsprozess weitgehend chaotisch, fragmentiert und mit schlechten Ergebnissen verbunden. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). Gegenwärtig verlassen selbst die Patienten mit dem höchsten Risiko einen komplexen, akuten Krankenhausaufenthalt, um dann in Praxen der Grundversorgung anzukommen, die oft weder ausgestattet noch mit Ressourcen ausgestattet sind, um die mit solchen Übergängen verbundenen Herausforderungen zu bewältigen. In der Tat wird der Übergang zu den komplexesten Patienten mit dem höchsten Risiko einen Paradigmenwechsel in der Pflege erfordern, der intensiv, multidisziplinär und koordiniert ist und umfassende Dienstleistungen umfasst. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Seiten/integrierte-praxiseinheiten.aspx.)

BEGRÜNDUNG

Um die Übergänge der Pflege für komplexe Patienten mit dem höchsten Risiko besser zu verbessern, hat das Carolinas HealthCare System (CHS) eine integrierte Praxiseinheit namens Transition Services (CHS-TS) entwickelt. Das IPU-Modell basiert auf dem Konzept, dass signifikante Verbesserungen der Ergebnisse durch arztgeführte, teambasierte, integrierte Dienste erzielt werden, die sich auf eine bestimmte Erkrankung oder ein bestimmtes Bevölkerungssegment konzentrieren. (http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Seiten/integrierte-praxis-einheiten.aspx) Ebenfalls integraler Bestandteil des IPU-Modells ist eine fortschrittliche Informatikplattform zur kontinuierlichen Messung von Kosten, Prozessen und Patientenergebnissen. CHS-TS zielt darauf ab, die Patientenergebnisse durch innovative Ansätze zu verbessern, die Analytik und Technologie nutzen und gleichzeitig Versorgungskoordination und Kommunikationslücken schließen. Während ihres Krankenhausaufenthalts treten CHS-TS-Patienten in einen Übergangspfad ein, der die folgenden Schlüsseldienste umfasst: integrierter Zugang zu Ärzten, Apothekern und Spezialanbietern; Zugang zu krankheitsspezifischen CHS-Managementprogrammen; dedizierte Pflegemanagementdienste, die zu Hause und in der Klinik erbracht werden; Labor- und Infusionsdienste; Palliativpflegekonsultationen, wenn angemessen; und Sanitäter für 24-Stunden-Unterstützung. Da diese Bevölkerungsgruppe beim Zugang zur traditionellen Versorgung mit vielen Hindernissen konfrontiert ist, nutzt CHS-TS virtuelle Technologien, um bei Bedarf und angemessen Besuche bei Patienten in ihrer häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Ob virtuell oder persönlich, jeder Patient erhält die folgenden sieben Kernkomponenten (von denen die ersten vier als Marker für die Bewertung der Implementierung (RE-AIM) verwendet werden):

(i) Einführung in den CHS-TS-Prozess vor der Entlassung (ii) Nachuntersuchung im Krankenhaus innerhalb von 72 Stunden entweder zu Hause mit Sanitätern oder in der CHS-TS-Klinik (iii) Medikamentenabgleich durch einen Apotheker innerhalb von 72 Stunden (iv) Wöchentlicher Kontakt mit Pflegemanagementteam (v) Eintritt in das Herzerfolgsprogramm, falls zutreffend (vi) Zugang zu 24/7-Telefonsupport, 24/7-Rettungsdienstbesuchen und Klinikplanung am selben Tag (vii) Koordinierter Übergang zum nächsten geeigneten Pflegeort nach 30 Tagen ab dem Zeitpunkt der Entlassung

CHS ist bestrebt, Patienten und den Gemeinschaften, denen es dient, eine außergewöhnliche Versorgung zu bieten. Diese vorgeschlagene Bewertung soll die CHS-Strategie und Qualitätsverbesserung leiten, indem Forschungsmethoden und Datenanalysen angewendet werden, um das Umfeld eines lernenden Gesundheitssystems zu unterstützen. Da CHS ressourcenintensive Interventionen wie das CHS-TS einsetzt, ist es letztendlich wichtig, dass das System und seine Patienten Antworten auf Fragen kennen wie: Welchem ​​Patiententyp hilft das CHS-TS?; Wie viel Nutzen ist zu erwarten?; und Zu welchem ​​Preis?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Readmissions Through InteGrated Hospital Transitions) ist eine pragmatische, randomisierte Qualitätsverbesserungsbewertung, die darauf abzielt, die Auswirkungen der Ausgliederung von CHS-TS-Diensten für Patienten mit hohem Risiko für eine 30-tägige Wiederaufnahme zu bewerten. Diese Ergebnisbewertung einer Maßnahme zur Qualitätsverbesserung ist so konzipiert, dass sie ein nahtloser Bestandteil der routinemäßigen Versorgung in einem realen Umfeld ist.

UNTERSUCHUNGSPLAN

Allgemeines Studiendesign

AIRTIGHT ist eine pragmatische, randomisierte Bewertung der Qualitätsverbesserung. Patienten, bei denen durch Risikomodellierung ein hohes Risiko (> 20 %) für eine 30-tägige Wiederaufnahme festgestellt wird, kommen für eine CHS-TS-Überweisung in Frage (Überweisungsberechtigt). An jedem Wochentag werden für eine Überweisung geeignete Patienten nach dem Zufallsprinzip CHS-TS-Überweisungen zugewiesen, wobei die Gesamtzahl auf die Kapazität des CHS-TS ausgerichtet ist. Die Kapazität des CHS TS wird täglich neu bewertet. Da sich Variablen, die die Eignung beeinflussen, im Verlauf eines Krankenhausaufenthalts ändern können, werden Ausschlusskriterien zum Zeitpunkt der Entlassung zu Analysezwecken erneut angewendet. Ausgenommen sind beispielsweise Patienten, die nicht nach Hause entlassen werden. Als zusätzliches Ausschlusskriterium zum Zeitpunkt der Entlassung wird eine Herzinsuffizienzdiagnose hinzugefügt, da CHS Heart Success Patienten aus einer ähnlichen Population rekrutiert und es erhebliche Überschneidungen in den angebotenen Dienstleistungen zwischen CHS TS und CHS Heart Success gibt. Alle Patienten, die zum Zeitpunkt der Entlassung noch anspruchsberechtigt sind (entlassungsberechtigt), werden in die Analyse einbezogen. Die geplante Rekrutierung beträgt 1520 Patienten (n = 760 pro Arm), wobei die Beschäftigung mit CHS-TS-Diensten am 30. Tag nach der Entlassung endet. Ergebnisdaten werden 90 Tage lang nachverfolgt. Um das Risiko von Auswahlverzerrungen zu mindern, sind alle Eignungskriterien objektiv und werden mithilfe von Datenanalysen innerhalb des Softwarepakets SAS bestimmt. Darüber hinaus erfolgt die Analyse durch Intention-to-treat. Bei der Verwendung dieses pragmatischen Designs werden Übergänge vom CHS-TS-Arm zur üblichen Versorgung erwartet und können die gemessene Wirkung des CHS-TS abschwächen. Da dieses Bewertungsprotokoll Teil einer Intervention zur Qualitätsverbesserung ist, baten die Prüfärzte darum, dass das institutionelle Prüfungsgremium der CHS die Studie als beschleunigte Forschung bezeichnet und einen Verzicht auf die Einverständniserklärung erteilt.

Primäre Ergebnisvariable

30-tägige Wiederaufnahme aus allen Gründen mit Indexbesuch, wie von den Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) definiert, und mit Einbeziehung von Beobachtungspatienten in einer beliebigen CHS-Einrichtung

Sekundäre Ergebnisvariable(n)

1. 30-tägige CHS-Wiederaufnahme aus allen Gründen (wie von CMS definiert)
2. Verweildauer beim Indexbesuch
3. Aufenthaltsdauer beim Wiederaufnahmebesuch
4. Alle Ursachen, 60- und 90-Tage-Wiederaufnahmerate gemäß CMS-Definition mit Einbeziehung von Beobachtungspatienten in allen CHS-Einrichtungen
5. 30-Tage-Wiedereinweisungsrate bei Patienten mit der Primärdiagnose dekompensierter Herzinsuffizienz
6. 30-Tage-Wiederaufnahmerate bei Patienten mit einer primären Diagnose einer Lungenentzündung
7. 30-Tage-Wiederaufnahmerate bei Patienten mit der Primärdiagnose Sepsis
8. Anzahl der Besuche in der Notaufnahme innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung
9. Besuche auf der Intensivstation

Unabhängige und abhängige Variable(n)

Die zu bewertende abhängige Variable ist eine 30-tägige Wiederaufnahme aus allen Gründen (ja/nein). Die wichtigste unabhängige Variable von Interesse ist die Programmzuweisung (übliche Pflege vs. CHS-TS).

Themenauswahl

Die Auswahl erfolgt durch einen automatisierten Prozess, der um 03:00 Uhr eine Überweisungsliste der Patienten erstellt, die in den vorangegangenen 24 Stunden aufgenommen wurden, die so genannte CHS-TS Referral Eligible List (REL). Auf dem CMC-Hauptcampus, wo die Patientenregistrierung von Montag bis Freitag erfolgt, enthält die Montags-REL Zulassungen, die die Kriterien von Freitag bis Sonntag erfüllen. Auf dem Campus von CMC Mercy, wo die Patientenregistrierung von Dienstag bis Freitag erfolgt, enthält die Dienstags-REL Aufnahmen, die die Kriterien von Freitag bis Montag erfüllen. Die REL wird basierend auf den Einschluss-/Ausschlusskriterien der Studie generiert.

Randomisierung

Patienten, die zum Zeitpunkt der Aufnahme die Eignungskriterien erfüllen, werden randomisiert einer von zwei Gruppen auf der CHS-TS Referral Eligible List (REL) zugeteilt. Ein eingeschränktes Randomisierungsschema wird verwendet, um Überweisungen jeden Tag permutierten Blöcken für bis zu 30 Überweisungen insgesamt zuzuweisen (insgesamt umfasst CHS-TS und übliche Versorgung). Die Gesamtzahl der Überweisungen basiert auf täglichen Schätzungen der Klinikkapazität. Die Aufteilung erfolgt 1:1 CHS-TS: Übliche Pflege.