Tar sikte på å forbedre reinnleggelser gjennom integrerte sykehusoverganger (AIRTIGHT)

BAKGRUNN

Døgnomsorg på sykehus står for den største andelen av totale helseutgifter i USA. I 2012 var gjennomsnittskostnaden per døgnopphold $10 400 med totale samlede sykehuskostnader på $377,5 milliarder. (Moore, 2012; og Weiss, 2012) I tillegg til denne utgiften representerer overganger fra sykehus et spesielt sårbart tidspunkt når pasienter er mottakelige for å oppleve uønskede hendelser, noe som spesielt gjelder pasienter med komplekse kroniske komorbiditeter. For eksempel blir tjue prosent av Medicare-pasienter reinnlagt på sykehuset innen 30 dager, og 20 % av alle utskrevne pasienter lider av en uønsket hendelse som kan forebygges innen tre uker etter utskrivning.(Rennke, 2013) Til tross for nasjonal innsats for å forbedre overganger, forblir utskrivningsprosessen fra sykehus stort sett kaotisk, fragmentert og assosiert med dårlige resultater. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). For tiden forlater selv de høyeste risikopasientene et komplekst, akutt sykehusopphold for deretter å komme til primærhelsetjenestens kontorer som ofte verken er utstyrt eller ressurser til å håndtere utfordringene som er forbundet med slike overganger. Faktisk vil overgangen til den høyeste risikoen, komplekse pasienter kreve et paradigmeskifte i omsorgstilbudet som er intensivt, tverrfaglig, koordinert, og omfatter omfattende tjenester.(http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

RASIONAL

For bedre å forbedre omsorgsovergangene for komplekse pasienter med høyest risiko, har Carolinas HealthCare System (CHS) utviklet en integrert praksisenhet, kalt Transition Services (CHS-TS). IPU-modellen er basert på konseptet om at betydelige forbedringer i resultater vil komme fra legeledede, teambaserte, integrerte tjenester som er fokusert på en spesifikk tilstand eller segment av befolkningen.(http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) En integrert del av IPU-modellen er også å ha en avansert informatikkplattform for kontinuerlig å måle kostnader, prosesser og pasientresultater. CHS-TS har som mål å forbedre pasientresultatene gjennom innovative tilnærminger som utnytter analyser og teknologi, samtidig som man bygger bro mellom omsorgskoordinering og kommunikasjonshull. Under sykehusinnleggelsen går CHS-TS-pasienter inn i en overgangsvei som inkluderer følgende nøkkeltjenester: integrert tilgang til medisinske, farmasøyter og spesialitetsleverandører; tilgang til CHS sykdomsspesifikke styringsprogrammer; dedikerte omsorgsadministrasjonstjenester levert i hjemmet og på klinikken; laboratorie- og infusjonstjenester; palliative behandlingskonsultasjoner når det er hensiktsmessig; og paramedisin for 24 timers støtte. Fordi denne befolkningen står overfor mange barrierer for å få tilgang til tradisjonell pleie, utnytter CHS-TS virtuell teknologi for å gi pasientbesøk i hjemmemiljøet når det er nødvendig og hensiktsmessig. Enten den er virtuell eller personlig, vil hver pasient motta følgende syv kjernekomponenter (hvorav de fire første vil bli brukt som markører for implementeringen (RE-AIM) evalueringen:

(i) Introduksjon til CHS-TS-prosessen før utskrivning (ii) Sykehusoppfølgingsevaluering innen 72 timer enten hjemme med paramedisin eller CHS-TS-klinikk (iii) Medisinavstemming av farmasøyt innen 72 timer (iv) Ukentlig kontakt med omsorgsledelse (v) Inntreden i hjertesuksessprogrammet hvis det er aktuelt (vi) Tilgang til 24/7 telefonstøtte, 24/7 paramedisinbesøk og planlegging av klinikk samme dag (vii) Koordinert overgang til neste passende pleiested etter 30 dager fra utskrivningstidspunktet

CHS streber etter å gi ekstraordinær omsorg til pasienter og lokalsamfunnene den betjener. Denne foreslåtte evalueringen er utformet for å veilede CHS-strategi og kvalitetsforbedring ved å bruke forskningsmetodikk og dataanalyse for å støtte miljøet til et lærende helsesystem. Til syvende og sist, ettersom CHS implementerer ressurskrevende intervensjoner som CHS-TS, er det viktig for systemet og dets pasienter å vite svar på spørsmål som: Hvilken type pasient hjelper CHS-TS?; Hvor mye nytte kan forventes?; og til hvilken pris?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Remissions Through InteGrated Hospital Transitions) er en pragmatisk, randomisert kvalitetsforbedringsevaluering, som søker å evaluere effekten av utrullingen av CHS-TS-tjenester for pasienter med høy risiko for en 30-dagers reinnleggelse. Denne resultatevalueringen av en kvalitetsforbedringsintervensjon er designet for å være en sømløs del av den rutinemessige omsorgen i en virkelig verden.

UNDERSØKELSESPLAN

Overordnet studiedesign

AIRTIGHT er en pragmatisk, randomisert kvalitetsforbedringsevaluering. Pasienter som ved risikomodellering er identifisert med høy risiko (>20 %) for en 30-dagers reinnleggelse vil være kvalifisert for CHS-TS-henvisning (henvisningsberettiget). Hver ukedag vil henvisningskvalifiserte pasienter bli tilfeldig tildelt CHS-TS-henvisninger med et totalt antall målrettet mot CHS-TS sin kapasitet. CHS TS-kapasiteten vil bli revaluert på en daglig. Fordi variabler som påvirker kvalifikasjonen kan endres i løpet av et sykehusopphold, brukes eksklusjonskriterier igjen ved utskrivningstidspunktet for analyseformål. For eksempel er pasienter som ikke skrives ut til hjemmet ekskludert. En hjertesviktdiagnose legges også til som et ekstra eksklusjonskriterium ved utskrivningstidspunktet fordi CHS Heart Success rekrutterer pasienter fra en lignende populasjon og det er betydelig overlapping i tjenestene som tilbys mellom CHS TS og CHS Heart Success. Alle pasienter som fortsatt er kvalifisert på utskrivelsestidspunktet (utskrivningsberettiget) vil bli inkludert i analysen. Planlagt registrering er 1520 pasienter (n=760 per arm) med engasjement i CHS-TS-tjenester som avsluttes 30. dag etter utskrivning. Resultatdata vil bli sporet i 90 dager. For å redusere risikoen for seleksjonsskjevhet er alle kvalifikasjonskriterier objektive og fastsatt ved hjelp av dataanalyse i programvarepakken, SAS. I tillegg vil analyse være etter intensjon om å behandle. Med bruk av denne pragmatiske utformingen forventes overganger fra CHS-TS-armen til vanlig pleie og kan dempe den målte effekten av CHS-TS. Siden denne evalueringsprotokollen er en del av en kvalitetsforbedringsintervensjon, ba etterforskerne om at CHS institusjonelle vurderingsnemnd utpeker studien som fremskyndet forskning og gir et frafall av informert samtykke.

Primær utfallsvariabel

30-dagers alle årsak til reinnleggelse med indeksbesøk som definert av Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) og med inkludering av observasjonspasienter ved alle CHS-institusjoner

Sekundære utfallsvariable(r)

1. 30-dagers all årsak CHS reinnleggelse (som definert av CMS)
2. Oppholdets lengde ved indeksbesøket
3. Oppholdets lengde ved tilbaketaksbesøket
4. Alle årsaker, 60 og 90-dagers reinnleggelsesfrekvens som definert av CMS med inkludering av observasjonspasienter ved enhver CHS-institusjon
5. 30-dagers reinnleggelsesrate blant pasienter med en primær diagnose kongestiv hjertesvikt
6. 30-dagers reinnleggelsesrate blant pasienter med primærdiagnose lungebetennelse
7. 30-dagers reinnleggelsesrate blant pasienter med primærdiagnose sepsis
8. Antall legevaktbesøk innen 30 dager etter utskrivning
9. Besøk på intensivavdelingen

Uavhengige og avhengige variable(r)

Den avhengige variabelen som vurderes er 30-dagers all årsak reinnleggelse (ja/nei). Den primære uavhengige variabelen av interesse er programoppgaven (vanlig omsorg vs. CHS-TS).

Emnevalg

Utvelgelsen vil skje gjennom en automatisert prosess som genererer en henvisningsliste kl. 03:00 over pasienter innlagt i løpet av den foregående 24-timersperioden, kalt CHS-TS Referral Eligible List (REL). På CMC Main campus, hvor pasientregistrering skjer mandag til fredag, inneholder mandags-REL innleggelser som oppfyller kriteriene fra fredag ​​til søndag. På CMC Mercy campus, hvor pasientregistrering skjer tirsdag til fredag, inneholder tirsdags-REL innleggelser som oppfyller kriteriene fra fredag ​​til mandag. REL genereres basert på studiens inklusjons-/eksklusjonskriterier.

Randomisering

Pasienter som oppfyller kvalifikasjonskriteriene på tidspunktet for innleggelsen vil bli randomisert i en av to grupper på CHS-TS Referral Eligible List (REL). En begrenset randomiseringsordning vil bli brukt som fordeler henvisninger i permuterte blokker hver dag for opptil 30 totale henvisninger (totalt inkluderer CHS-TS og vanlig omsorg). De totale henvisningene er basert på daglige estimater av klinikkkapasitet. Tildelingen blir 1:1 CHS-TS: vanlig omsorg.