旨在通过综合医院转型提高再入院率 (AIRTIGHT)

背景

医院住院治疗占美国医疗保健总费用的最大份额。 2012 年，每次住院的平均费用为 10,400 美元，总住院费用为 3,775 亿美元。 （Moore，2012 年；和 Weiss，2012 年）除了这笔费用之外，从医院转出是一个特别脆弱的时期，此时患者容易发生不良事件，对于患有复杂慢性合并症的患者尤其如此。 例如，20% 的 Medicare 患者在 30 天内再次入院，20% 的出院患者在出院后三周内遭受可预防的不良事件。（Rennke， 2013）尽管国家努力改善过渡，但出院过程在很大程度上仍然混乱、支离破碎，并且与不良结果相关。 （Rennke，2013 年；Hansen，2011 年；Jack，2009 年；Kansagara，2015 年；Kansagara，2011 年；& Kripalani，2014 年）。 目前，即使是风险最高的患者也会离开复杂、急性的住院治疗，然后到达初级保健办公室，而这些办公室往往既没有装备也没有资源来应对这种过渡所固有的挑战。 事实上，转变风险最高、复杂的患者需要在护理提供方面进行范式转变，这种转变是密集的、多学科的、协调的，并且包含环绕式服务。（http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx。）

基本原理

为了更好地加强对最高风险、复杂患者的护理过渡，Carolinas HealthCare System (CHS) 设计了一个综合实践单元，称为过渡服务 (CHS-TS)。 IPU 模型基于以下概念，即结果的显着改善将来自医生主导的、基于团队的综合服务，这些服务专注于特定条件或人群。（http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) IPU 模型的另一个组成部分是拥有一个先进的信息学平台，以持续衡量成本、流程和患者结果。 CHS-TS 旨在通过利用分析和技术的创新方法改善患者的治疗效果，同时弥合护理协调和沟通方面的差距。 在住院期间，CHS-TS 患者进入过渡路径，其中包括以下关键服务：综合访问医疗、药剂师和专业提供者；获得针对 CHS 疾病的管理计划；在家中和诊所提供专门的护理管理服务；实验室和输液服务；适当时进行姑息治疗咨询；和 paramedicine 提供 24 小时支持。 由于这一人群在获得传统护理方面面临许多障碍，CHS-TS 利用虚拟技术在必要和适当的时候为患者提供在家中的访问。 无论是虚拟的还是面对面的，每位患者都将接受以下七个核心组成部分（其中前四个将用作实施 (RE-AIM) 评估的标记：

(i) 出院前介绍 CHS-TS 流程 (ii) 72 小时内在家中或 CHS-TS 诊所进行医院随访评估 (iii) 72 小时内由药剂师进行药物调整 (iv) 每周与护理管理团队 (v) 在合适的情况下加入 Heart Success 计划 (vi) 获得 24/7 电话支持、24/7 辅助医疗访问和当天诊所安排 (vii) 30 天后协调过渡到下一个合适的护理地点从出院时

CHS 致力于为患者及其服务的社区提供非凡的护理。 这项拟议的评估旨在通过应用研究方法和数据分析来支持学习健康系统的环境，从而指导 CHS 战略和质量改进。 最终，随着 CHS 部署像 CHS-TS 这样的资源密集型干预措施，对于系统及其患者来说，了解以下问题的答案非常重要：CHS-TS 可以帮助哪种类型的患者？预计会有多少收益？ 以什么代价？

AIRTIGHT（旨在通过综合医院过渡改善再入院率）是一项务实的随机质量改进评估，旨在评估 CHS-TS 服务对 30 天再入院高风险患者的作用效果。 这种质量改进干预的结果评估旨在成为现实环境中常规护理的无缝部分。

研究计划

总体研究设计

AIRTIGHT 是一项实用的随机质量改进评估。 通过风险建模确定为 30 天再入院风险高 (>20%) 的患者将有资格进行 CHS-TS 转诊（符合转诊条件）。 每个工作日，符合转诊条件的患者将被随机分配到 CHS-TS 转诊，总人数以 CHS-TS 的容量为目标。 CHS TS 容量将每天重新评估。 由于影响资格的变量可能在整个住院期间发生变化，因此出于分析目的在出院时再次应用排除标准。 例如，未出院回家的患者被排除在外。 由于 CHS Heart Success 从相似人群中招募患者，并且 CHS TS 和 CHS Heart Success 提供的服务有很大重叠，因此在出院时还添加了心力衰竭诊断作为额外的排除标准。 所有在出院时仍然符合条件（符合出院条件）的患者都将被纳入分析。 计划招募 1520 名患者（每组 n = 760 名），参与 CHS-TS 服务在出院后第 30 天结束。 结果数据将被跟踪 90 天。 为了降低选择偏差的风险，所有资格标准都是客观的，并使用软件包 SAS 中的数据分析来确定。 此外，分析将按意向治疗。 通过使用这种务实的设计，从 CHS-TS 组到常规护理的交叉是预期的，并且可能会减弱 CHS-TS 的测量效果。 由于该评估方案是质量改进干预措施的一部分，研究人员要求 CHS 机构审查委员会将该研究指定为加速研究并放弃知情同意。

主要结果变量

30 天全因再入院，包括医疗补助和医疗保险服务中心 (CMS) 定义的索引访视，并包括任何 CHS 机构的观察患者

次要结果变量

1. 30 天全因 CHS 再入院（由 CMS 定义）
2. 首次就诊时的停留时间
3. 再入院时的停留时间
4. CMS 定义的所有原因、60 天和 90 天再入院率，包括任何 CHS 机构的观察患者
5. 初步诊断为充血性心力衰竭的患者 30 天再入院率
6. 初步诊断为肺炎的患者 30 天再入院率
7. 初步诊断为脓毒症的患者 30 天再入院率
8. 出院后 30 天内急诊就诊次数
9. 重症监护室就诊

自变量和因变量

评估中的因变量是 30 天全因再入院（是/否）。 感兴趣的主要独立变量是程序分配（常规护理与 CHS-TS）。

主题选择

选择将通过一个自动化过程进行，该过程会在 03:00 生成前 24 小时内入院患者的转诊列表，称为 CHS-TS 转诊合格列表 (REL)。 在周一至周五进行患者登记的 CMC 主校区，周一 REL 包含周五至周日符合标准的入院。 在周二至周五进行患者登记的 CMC Mercy 校区，周二 REL 包含周五至周一符合标准的入院人数。 REL 是根据研究的纳入/排除标准生成的。

随机化

在入院时符合资格标准的患者将被随机分配到 CHS-TS 推荐资格列表 (REL) 上的两组中的一组。 将使用受约束的随机化方案，每天将转诊分配到排列的块中，总共最多 30 个转诊（总数包括 CHS-TS 和常规护理）。 转诊总数是根据每天对诊所容量的估计得出的。 分配比例为 1:1 CHS-TS：常规护理。