A visszafogadások javítása az integrált kórházi átállások révén (AIRTIGHT)

HÁTTÉR

A kórházi fekvőbeteg-ellátás teszi ki az összes egészségügyi kiadás legnagyobb részét az Egyesült Államokban. 2012-ben a fekvőbeteg-ellátásra jutó átlagos költség 10 400 dollár volt, az összesített kórházi költség pedig 377,5 milliárd dollár volt. (Moore, 2012; és Weiss, 2012) Ezen költségek mellett a kórházból való átállás különösen sérülékeny időszakot jelent, amikor a betegek hajlamosak nemkívánatos eseményekre, ami különösen igaz az összetett krónikus társbetegségben szenvedő betegekre. Például a Medicare-ban szenvedő betegek húsz százalékát 30 napon belül visszahelyezik a kórházba, és az elbocsátott betegek 20 százaléka szenved megelőzhető nemkívánatos eseménytől a hazabocsátás után három héten belül. (Rennke, 2013) Az átmenet javítására irányuló nemzeti erőfeszítések ellenére a kórházi elbocsátási folyamat nagyrészt továbbra is kaotikus, széttagolt és rossz eredményekkel jár. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). Jelenleg még a legmagasabb kockázatú betegek is elhagyják az összetett, akut kórházi kezelést, hogy aztán az alapellátási rendelőkbe érkezzenek, amelyek gyakran nem rendelkeznek sem felszereléssel, sem erőforrásokkal az ilyen átmenetekkel járó kihívások kezelésére. Valójában a legmagasabb kockázatú, összetett betegek átmenetéhez paradigmaváltásra lesz szükség az ellátásban, amely intenzív, multidiszciplináris, koordinált és átfogó szolgáltatásokat foglal magában. (http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd) /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

INDOKOLÁS

A legnagyobb kockázatú, összetett betegek ellátásának átmenetének javítása érdekében a Carolinas HealthCare System (CHS) egy Integrált Practice Unitot tervezett Transition Services (CHS-TS) néven. Az IPU-modell azon az elképzelésen alapul, hogy az eredmények jelentős javulását az orvosok által vezetett, csapatalapú, integrált szolgáltatások jelentik, amelyek a lakosság egy adott állapotára vagy szegmensére összpontosítanak. (http://www.isc.hbs.edu) /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) Az IPU-modell szerves részét képezi egy fejlett informatikai platform is, amely folyamatosan méri a költségeket, a folyamatokat és a betegek kimenetelét. A CHS-TS célja a betegek kimenetelének javítása olyan innovatív megközelítések révén, amelyek kihasználják az analitikát és a technológiát, miközben áthidalják az ellátás koordinációját és a kommunikációs szakadékokat. Kórházi kezelésük során a CHS-TS betegek egy átmeneti pályára lépnek, amely a következő kulcsfontosságú szolgáltatásokat tartalmazza: integrált hozzáférés az orvosi, gyógyszerészi és speciális szolgáltatókhoz; hozzáférés a CHS-betegség-specifikus kezelési programokhoz; otthon és a klinikán nyújtott célzott gondozási menedzsment szolgáltatások; Laboratóriumi és infúziós szolgáltatások; szükség esetén palliatív ellátási konzultációk; és mentőszolgálat a 24 órás támogatásért. Mivel ez a populáció számos akadállyal szembesül a hagyományos ellátáshoz való hozzáférés előtt, a CHS-TS virtuális technológiát használ, hogy szükség esetén és helyénvaló látogatást biztosítson a betegek otthoni környezetében. Akár virtuálisan, akár személyesen, minden páciens megkapja a következő hét alapvető komponenst (amelyek közül az első négyet a megvalósítás (RE-AIM) értékelésének markereiként használjuk):

(i) Bevezetés a CHS-TS folyamatba a hazabocsátás előtt (ii) Kórházi utókövetés 72 órán belül akár otthon, mentőorvossal, akár CHS-TS klinikán (iii) Gyógyszeregyeztetés a gyógyszerész által 72 órán belül (iv) Heti kapcsolattartás gondozási vezetői csapat (v) Jelentkezés a Heart Success Programba, ha szükséges (vi) Hozzáférés a hét minden napján 24 órás telefonos támogatáshoz, 24 órás mentőorvosi látogatásokhoz és aznapi klinikai ütemezéshez (vii) összehangolt átállás a következő megfelelő gondozási helyre 30 nap után az elbocsátás időpontjától

A CHS arra törekszik, hogy rendkívüli ellátást nyújtson a betegeknek és az általa kiszolgált közösségeknek. Ez a javasolt értékelés a CHS-stratégia és a minőségfejlesztés útmutatása a kutatási módszertan és az adatelemzés alkalmazásával a tanulási egészségügyi rendszer környezetének támogatására. Végső soron, mivel a CHS olyan erőforrás-igényes beavatkozásokat alkalmaz, mint a CHS-TS, fontos, hogy a rendszer és páciensei választ tudjanak az olyan kérdésekre, mint: Milyen típusú betegeken segít a CHS-TS?; Mennyi haszon várható?; és milyen áron?

Az AIRTIGHT (Aiming to Improve Readmissions Through Integrated Hospital Transitions) egy pragmatikus, randomizált minőségjavító értékelés, amely a CHS-TS szolgáltatások szerepvállalásának hatását kívánja értékelni a magas kockázatú betegek számára a 30 napos visszafogadás érdekében. Ez a minőségjavító beavatkozás eredményeinek értékelése úgy készült, hogy a valós környezetben végzett rutin ellátás zökkenőmentes része legyen.

VIZSGÁLATI TERV

Általános tanulmányterv

Az AIRTIGHT egy pragmatikus, véletlenszerű minőségfejlesztési értékelés. Azok a betegek, akiknél a kockázatmodellezés magas kockázatúnak (>20%) azonosított egy 30 napos visszafogadást, jogosultak CHS-TS beutalásra (beutalásra jogosult). Minden hétköznap a beutalásra jogosult betegeket véletlenszerűen hozzárendelik a CHS-TS beutalókhoz, a CHS-TS kapacitásának megfelelő teljes számmal. A CHS TS kapacitását naponta átértékelik. Mivel a jogosultságot befolyásoló változók a kórházi tartózkodás ideje alatt változhatnak, az elemzés céljából a kibocsátáskor ismét kizárási kritériumokat alkalmazunk. Például a nem hazaengedett betegek nem tartoznak ide. A szívelégtelenség diagnózisa szintén hozzáadásra kerül, mint további kizárási feltétel az elbocsátáskor, mivel a CHS Heart Success hasonló populációból toboroz betegeket, és jelentős átfedés van a CHS TS és a CHS Heart Success szolgáltatásai között. Minden olyan beteget bevonnak az elemzésbe, akik a hazabocsátás időpontjában jogosultak maradnak (elbocsátásra jogosultak). A tervezett felvétel 1520 beteg (n=760 karonként), a CHS-TS szolgáltatások igénybevétele az elbocsátást követő 30. napon véget ér. Az eredmények adatait 90 napig követik nyomon. A kiválasztási torzítás kockázatának csökkentése érdekében minden alkalmassági feltétel objektív, és a SAS szoftvercsomagon belüli adatelemzés segítségével határozzák meg. Ezenkívül az elemzés a kezelés szándéka alapján történik. Ennek a pragmatikus kialakításnak a használatával a CHS-TS karról a szokásos gondosságra való átállás várható, és gyengítheti a CHS-TS mért hatását. Mivel ez az értékelési protokoll egy minőségjavító beavatkozás része, a vizsgálók azt kérték, hogy a CHS intézményi bírálóbizottsága jelölje ki a vizsgálatot gyorsított kutatásnak, és adjon felmentést a tájékozott beleegyezéstől.

Elsődleges eredményváltozó

30 napos minden ok miatti visszafogadás a Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) által meghatározott indexlátogatással és a megfigyelő betegek bevonásával bármely CHS intézményben

Másodlagos eredményváltozó(k)

1. 30 napos minden okú CHS visszavétel (a CMS meghatározása szerint)
2. Tartózkodási idő az indexlátogatáskor
3. A tartózkodás időtartama a visszafogadási látogatáskor
4. Minden ok, 60 és 90 napos visszafogadási arány a CMS által meghatározottak szerint, a megfigyelő betegek bevonásával bármely CHS intézményben
5. 30 napos visszafogadási arány a pangásos szívelégtelenség elsődleges diagnózisával rendelkező betegek körében
6. 30 napos visszafogadási arány a tüdőgyulladás elsődleges diagnózisával rendelkező betegek körében
7. 30 napos visszafogadási arány a szepszis elsődleges diagnózisával rendelkező betegek körében
8. A sürgősségi osztály látogatásainak száma az elbocsátást követő 30 napon belül
9. Intenzív osztály látogatása

Független és függő változó(k)

Az értékelendő függő változó a 30 napos minden okból történő visszafogadás (igen/nem). Az érdeklődésre számot tartó elsődleges független változó a program hozzárendelése (szokásos ellátás vs. CHS-TS).

Tárgy kiválasztása

A kiválasztás egy automatizált folyamaton keresztül történik, amely 03:00 órakor beutalási listát hoz létre az előző 24 órás időszakban felvett betegekről, amelyet CHS-TS Referral Eigible List-nek (REL) neveznek. A CMC fő campusán, ahol a betegek felvétele hétfőtől péntekig történik, a hétfői REL olyan felvételeket tartalmaz, amelyek megfelelnek a kritériumoknak péntektől vasárnapig. A CMC Mercy campusán, ahol a betegek felvétele keddtől péntekig történik, a keddi REL olyan felvételeket tartalmaz, amelyek megfelelnek a kritériumoknak péntektől hétfőig. A REL a vizsgálat felvételi/kizárási kritériumai alapján jön létre.

Randomizálás

Azok a betegek, akik a felvétel időpontjában megfelelnek a jogosultsági kritériumoknak, a CHS-TS Referral Eigible List (REL) két csoportja egyikébe kerülnek. Egy korlátozott randomizációs sémát alkalmazunk, amelyben a beutalásokat permutált blokkokba osztják naponta legfeljebb 30 beutaláshoz (a teljes összeg tartalmazza a CHS-TS-t és a szokásos ellátást). Az összes ajánlás a klinika kapacitásának napi becslésén alapul. A kiosztás 1:1 CHS-TS: szokásos ellátás lesz.