Gericht op het verbeteren van heropnames door middel van geïntegreerde ziekenhuisovergangen (AIRTIGHT)

ACHTERGROND

Intramurale zorg in ziekenhuizen is goed voor het grootste deel van de totale uitgaven voor gezondheidszorg in de VS. In 2012 bedroegen de gemiddelde kosten per ziekenhuisverblijf $ 10.400 met totale ziekenhuiskosten van $ 377,5 miljard. (Moore, 2012; en Weiss, 2012) Naast deze kosten vormen de overgangen van het ziekenhuis een bijzonder kwetsbare tijd waarin patiënten vatbaar zijn voor bijwerkingen, wat vooral geldt voor patiënten met complexe chronische comorbiditeiten. Twintig procent van de Medicare-patiënten wordt bijvoorbeeld binnen 30 dagen opnieuw opgenomen in het ziekenhuis, en 20% van alle ontslagen patiënten lijdt aan een vermijdbare bijwerking binnen drie weken na ontslag.(Rennke, 2013) Ondanks nationale inspanningen om overgangen te verbeteren, blijft het ontslagproces uit het ziekenhuis grotendeels chaotisch, gefragmenteerd en geassocieerd met slechte resultaten. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). Momenteel verlaten zelfs patiënten met het hoogste risico een complex, acuut ziekenhuisverblijf om vervolgens in eerstelijnszorgkantoren aan te komen die vaak niet zijn toegerust of over de middelen beschikken om de uitdagingen die inherent zijn aan dergelijke overgangen aan te pakken. De overstap van complexe patiënten met het hoogste risico vereist inderdaad een paradigmaverschuiving in de zorgverlening die intensief, multidisciplinair en gecoördineerd is en allesomvattende diensten omvat.(http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

BEOORDELING

Om de overgang van zorg voor complexe patiënten met het hoogste risico beter te verbeteren, heeft Carolinas HealthCare System (CHS) een Integrated Practice Unit ontworpen, genaamd Transition Services (CHS-TS). Het IPU-model is gebaseerd op het concept dat significante verbeteringen in resultaten zullen komen van door artsen geleide, teamgebaseerde, geïntegreerde diensten die gericht zijn op een specifieke aandoening of segment van de bevolking.(http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) Ook een integraal onderdeel van het IPU-model is het hebben van een geavanceerd informaticaplatform om continu kosten, processen en patiëntresultaten te meten. CHS-TS heeft tot doel de patiëntresultaten te verbeteren door middel van innovatieve benaderingen die gebruik maken van analyse en technologie, terwijl zorgcoördinatie en communicatiekloven worden overbrugd. Tijdens hun ziekenhuisopname gaan CHS-TS-patiënten een overgangstraject in dat de volgende belangrijke diensten omvat: geïntegreerde toegang tot medische, apothekers- en gespecialiseerde dienstverleners; toegang tot ziektespecifieke managementprogramma's voor CHS; toegewijde zorgmanagementdiensten geleverd aan huis en in de kliniek; laboratorium- en infuusdiensten; consultaties voor palliatieve zorg indien nodig; en paramedicus voor 24-uurs ondersteuning. Omdat deze populatie met veel belemmeringen te maken heeft om toegang te krijgen tot traditionele zorg, maakt CHS-TS gebruik van virtuele technologie om patiënten in hun thuissituatie te bezoeken wanneer dat nodig en passend is. Of het nu virtueel of persoonlijk is, elke patiënt ontvangt de volgende zeven kerncomponenten (waarvan de eerste vier zullen worden gebruikt als markeringen voor de evaluatie van de implementatie (RE-AIM):

(i) Inleiding tot het CHS-TS-proces voorafgaand aan ontslag (ii) Follow-upevaluatie in het ziekenhuis binnen 72 uur, ofwel thuis met paramedicus of CHS-TS-kliniek (iii) Medicatieverzoening door een apotheker binnen 72 uur (iv) Wekelijks contact met zorgmanagementteam (v) Deelname aan het Heart Success-programma, indien van toepassing (vi) Toegang tot 24/7 telefonische ondersteuning, 24/7 paramedische bezoeken en kliniekplanning op dezelfde dag (vii) Gecoördineerde overgang naar de volgende geschikte zorglocatie na 30 dagen vanaf het moment van ontslag

CHS streeft ernaar om buitengewone zorg te bieden aan patiënten en de gemeenschappen die het bedient. Deze voorgestelde evaluatie is bedoeld om de CHS-strategie en kwaliteitsverbetering te begeleiden door onderzoeksmethodologie en data-analyse toe te passen ter ondersteuning van de omgeving van een Learning Health System. Aangezien CHS resource-intensieve interventies zoals de CHS-TS toepast, is het uiteindelijk belangrijk voor het systeem en zijn patiënten om antwoorden te kennen op vragen als: Welk type patiënt helpt de CHS-TS?; Hoeveel voordeel kan worden verwacht?; en tegen welke prijs?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Readmissions Through InteGrated Hospital Transitions) is een pragmatische, gerandomiseerde kwaliteitsverbeteringsevaluatie, die tot doel heeft de effecten te evalueren van de uitrol van CHS-TS-diensten voor patiënten met een hoog risico op een heropname van 30 dagen. Deze uitkomstevaluatie van een kwaliteitsverbeteringsinterventie is ontworpen om een ​​naadloos onderdeel te zijn van de routinematige zorg in een praktijkomgeving.

ONDERZOEKSPLAN

Algehele studieopzet

AIRTIGHT is een pragmatische, gerandomiseerde kwaliteitsverbeteringsevaluatie. Patiënten die door risicomodellering worden geïdentificeerd als een hoog risico (> 20%) voor een heropname van 30 dagen, komen in aanmerking voor CHS-TS-verwijzing (verwijzing komt in aanmerking). Elke doordeweekse dag worden patiënten die voor verwijzing in aanmerking komen willekeurig toegewezen aan CHS-TS-verwijzingen met een totaal aantal gericht op de capaciteit van de CHS-TS. De CHS TS-capaciteit wordt dagelijks geherwaardeerd. Omdat variabelen die van invloed zijn op de geschiktheid tijdens een ziekenhuisverblijf kunnen veranderen, worden de uitsluitingscriteria opnieuw toegepast op het moment van ontslag voor analysedoeleinden. Zo worden patiënten die niet naar huis worden ontslagen uitgesloten. Een diagnose van hartfalen wordt ook toegevoegd als een extra uitsluitingscriterium op het moment van ontslag, omdat CHS Heart Success patiënten rekruteert uit een vergelijkbare populatie en er een aanzienlijke overlap is in de aangeboden diensten tussen CHS TS en CHS Heart Success. Alle patiënten die op het moment van ontslag in aanmerking blijven komen (ontslag in aanmerking komend) worden meegenomen in de analyse. Geplande inschrijving is 1520 patiënten (n=760 per arm) waarbij de betrokkenheid bij CHS-TS-diensten eindigt op de 30e dag na ontslag. Uitkomstgegevens worden gedurende 90 dagen bijgehouden. Om het risico op selectiebias te verminderen, zijn alle criteria om in aanmerking te komen objectief en worden bepaald met behulp van data-analyse binnen het softwarepakket SAS. Bovendien zal de analyse gebeuren door de intentie om te behandelen. Met het gebruik van dit pragmatische ontwerp worden cross-overs van de CHS-TS-arm naar de gebruikelijke zorg verwacht en dit kan het gemeten effect van de CHS-TS verzwakken. Aangezien dit evaluatieprotocol deel uitmaakt van een kwaliteitsverbeteringsinterventie, verzochten de onderzoekers de CHS institutionele beoordelingsraad om de studie aan te merken als versneld onderzoek en een verklaring van afstand van geïnformeerde toestemming te verlenen.

Primaire uitkomstvariabele

30 dagen heropname door alle oorzaken met indexbezoek zoals gedefinieerd door de Centers for Medicaid en Medicare Services (CMS) en met opname van observatiepatiënten in elke CHS-faciliteit

Secundaire uitkomstvariabele(n)

1. 30 dagen CHS-heropname door alle oorzaken (zoals gedefinieerd door CMS)
2. Duur van het verblijf bij het indexbezoek
3. Duur van het verblijf bij het heropnamebezoek
4. Alle oorzaken, 60 en 90 dagen heropnamepercentage zoals gedefinieerd door CMS met opname van observatiepatiënten in elke CHS-faciliteit
5. Heropnamepercentage van 30 dagen bij patiënten met een primaire diagnose van congestief hartfalen
6. Heropnamepercentage na 30 dagen bij patiënten met een primaire diagnose longontsteking
7. Heropnamepercentage na 30 dagen bij patiënten met een primaire diagnose van sepsis
8. Aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp binnen 30 dagen na ontslag
9. Intensive Care-afdeling bezoeken

Onafhankelijke en afhankelijke variabele(n)

De afhankelijke variabele die wordt beoordeeld is 30 dagen heropname door alle oorzaken (ja/nee). De belangrijkste onafhankelijke variabele die van belang is, is de programmaopdracht (gebruikelijke zorg vs. CHS-TS).

Onderwerp selectie

Selectie vindt plaats via een geautomatiseerd proces dat om 03:00 uur een verwijzingslijst genereert van patiënten die in de voorgaande periode van 24 uur zijn opgenomen, de zogenaamde CHS-TS Referral Eligible List (REL). Op de hoofdcampus van CMC, waar de inschrijving van patiënten van maandag tot en met vrijdag plaatsvindt, bevat de REL op maandag opnames die voldoen aan de criteria van vrijdag tot en met zondag. Op de CMC Mercy-campus, waar de inschrijving van patiënten van dinsdag tot en met vrijdag plaatsvindt, bevat de REL op dinsdag opnames die voldoen aan de criteria van vrijdag tot en met maandag. De REL wordt gegenereerd op basis van de opname-/uitsluitingscriteria van de studie.

Randomisatie

Patiënten die op het moment van opname aan de geschiktheidscriteria voldoen, worden gerandomiseerd in een van de twee groepen op de CHS-TS Referral Eligible List (REL). Er zal een beperkt randomisatieschema worden gebruikt waarbij verwijzingen elke dag worden toegewezen aan gepermuteerde blokken voor maximaal 30 totale verwijzingen (totaal omvat CHS-TS en gebruikelijke zorg). Het totale aantal verwijzingen is gebaseerd op dagelijkse schattingen van de capaciteit van de kliniek. De toewijzing is 1:1 CHS-TS: gebruikelijke zorg.