Sigter mod at forbedre genindlæggelser gennem integrerede hospitalsovergange (AIRTIGHT)

BAGGRUND

Hospitalsindlæggelser tegner sig for den største andel af de samlede sundhedsudgifter i USA. I 2012 var den gennemsnitlige pris pr. døgnophold $10.400 med samlede hospitalsomkostninger på $377,5 mia. (Moore, 2012; og Weiss, 2012) Ud over denne udgift repræsenterer overgange fra hospitalet et særligt sårbart tidspunkt, hvor patienter er modtagelige for at opleve uønskede hændelser, hvilket især gælder for patienter med komplekse kroniske komorbiditeter. For eksempel bliver tyve procent af Medicare-patienter genindlagt på hospitalet inden for 30 dage, og 20 % af alle udskrevne patienter lider af en utilsigtet hændelse, der kan forebygges, inden for tre uger efter udskrivelsen.(Rennke, 2013) På trods af nationale bestræbelser på at forbedre overgange forbliver hospitalsudskrivningsprocessen stort set kaotisk, fragmenteret og forbundet med dårlige resultater. (Rennke, 2013; Hansen, 2011; Jack, 2009; Kansagara, 2015; Kansagara, 2011; & Kripalani, 2014). I øjeblikket forlader selv de højeste risikopatienter et komplekst, akut hospitalsophold for derefter at ankomme til primære plejekontorer, der ofte hverken er udstyret eller ressourcer til at håndtere de udfordringer, der er forbundet med sådanne overgange. Faktisk vil overgangen til den højeste risiko, komplekse patienter kræve et paradigmeskift i plejeydelsen, der er intensiv, multidisciplinær, koordineret og omfatter wrap-around-tjenester.(http://www.isc.hbs.edu/health-care/vbhcd /Pages/integrated-practice-units.aspx.)

RATIONAL

For bedre at forbedre overgange af pleje til komplekse patienter med den højeste risiko, har Carolinas HealthCare System (CHS) designet en integreret praksisenhed, kaldet Transition Services (CHS-TS). IPU-modellen er baseret på konceptet om, at væsentlige forbedringer i resultater vil komme fra lægeledede, teambaserede, integrerede tjenester, der er fokuseret på en specifik tilstand eller segment af befolkningen.(http://www.isc.hbs.edu /health-care/vbhcd/Pages/integrated-practice-units.aspx) En integreret del af IPU-modellen er også at have en avanceret informatikplatform til løbende at måle omkostninger, processer og patientresultater. CHS-TS sigter mod at forbedre patientresultater gennem innovative tilgange, der udnytter analyser og teknologi, samtidig med at der bygges bro mellem plejekoordinering og kommunikationshuller. Under deres indlæggelse indgår CHS-TS-patienter i en overgangsvej, der omfatter følgende nøgletjenester: integreret adgang til læge-, farmaceut- og specialudbydere; adgang til CHS-sygdomsspecifikke håndteringsprogrammer; dedikerede plejeydelser leveret i hjemmet og på klinikken; laboratorie- og infusionstjenester; palliative pleje konsultationer, når det er relevant; og paramedicin til 24 timers support. Fordi denne befolkning står over for mange barrierer for at få adgang til traditionel pleje, udnytter CHS-TS virtuel teknologi til at give patienter besøg i deres hjemmemiljø, når det er nødvendigt og passende. Uanset om det er virtuel eller personligt, vil hver patient modtage følgende syv kernekomponenter (hvoraf de første fire vil blive brugt som markører for implementerings- (RE-AIM) evalueringen:

(i) Introduktion til CHS-TS-proces før udskrivelse (ii) Hospitalsopfølgningsevaluering inden for 72 timer enten i hjemmet med paramedicin eller CHS-TS-klinik (iii) Medicinafstemning af en farmaceut inden for 72 timer (iv) Ugentlig kontakt med plejeledelsesteam (v) Adgang til Heart Success-programmet, hvis det er relevant (vi) Adgang til 24/7 telefonsupport, 24/7 paramedicinske besøg og klinikplanlægning samme dag (vii) Koordineret overgang til det næste passende plejested efter 30 dage fra udskrivelsestidspunktet

CHS stræber efter at yde ekstraordinær pleje til patienter og de samfund, det betjener. Denne foreslåede evaluering er designet til at vejlede CHS strategi og kvalitetsforbedring ved at anvende forskningsmetodologi og dataanalyse til at understøtte miljøet i et Learning Health System. I sidste ende, da CHS implementerer ressourcekrævende interventioner som CHS-TS, er det vigtigt for systemet og dets patienter at kende svar på spørgsmål som: Hvilken type patient hjælper CHS-TS?; Hvor stor fordel kan forventes?; og til hvilken pris?

AIRTIGHT (Aiming to Improve Remissions Through InteGrated Hospital Transitions) er en pragmatisk, randomiseret kvalitetsforbedringsevaluering, som søger at evaluere virkningerne af udrulningen af ​​CHS-TS-tjenester for patienter med høj risiko for en 30-dages genindlæggelse. Denne resultatevaluering af en kvalitetsforbedrende intervention er designet til at være en sømløs del af den rutinemæssige pleje i en virkelig verden.

UNDERSØGELSESPLAN

Overordnet studiedesign

AIRTIGHT er en pragmatisk, randomiseret kvalitetsforbedringsevaluering. Patienter, der ved risikomodellering er identificeret som havende en høj risiko (>20%) for en 30-dages genindlæggelse, vil være berettiget til CHS-TS-henvisning (henvisningsberettiget). Hver ugedag vil henvisningsberettigede patienter blive tilfældigt tildelt CHS-TS-henvisninger med et samlet antal målrettet til CHS-TS'ens kapacitet. CHS TS-kapaciteten vil blive revalueret på en daglig. Fordi variabler, der påvirker berettigelsen, kan ændre sig i løbet af et hospitalsophold, anvendes eksklusionskriterier igen på udskrivelsestidspunktet med henblik på analyse. For eksempel er patienter, der ikke udskrives til hjemmet, udelukket. En diagnose af hjertesvigt tilføjes også som et ekstra eksklusionskriterium på udskrivelsestidspunktet, fordi CHS Heart Success rekrutterer patienter fra en lignende population, og der er betydelig overlapning i de tilbud, der tilbydes mellem CHS TS og CHS Heart Success. Alle patienter, der forbliver kvalificerede på udskrivelsestidspunktet (udskrivningsberettiget), vil blive inkluderet i analysen. Den planlagte indskrivning er 1520 patienter (n=760 pr. arm) med engagementet i CHS-TS-tjenester, der slutter på den 30. dag efter udskrivelsen. Resultatdata vil blive sporet i 90 dage. For at mindske risikoen for udvælgelsesbias er alle berettigelseskriterier objektive og fastlagt ved hjælp af dataanalyse i softwarepakken, SAS. Derudover vil analyse være af intention om at behandle. Med brugen af ​​dette pragmatiske design forventes overgange fra CHS-TS-armen til sædvanlig pleje, og det kan dæmpe den målte effekt af CHS-TS. Da denne evalueringsprotokol er en del af en kvalitetsforbedringsintervention, anmodede efterforskerne om, at CHS institutionelle revisionsudvalg udpegede undersøgelsen som fremskyndet forskning og giver dispensation fra informeret samtykke.

Primær resultatvariabel

30-dages alle årsager genindlæggelse med indeksbesøg som defineret af Centers for Medicaid og Medicare Services (CMS) og med inddragelse af observationspatienter på enhver CHS-facilitet

Sekundære udfaldsvariable(r)

1. 30-dages alle årsag CHS genindlæggelse (som defineret af CMS)
2. Opholdets længde ved indeksbesøget
3. Opholdets længde ved tilbagetagelsesbesøget
4. Alle årsager, 60 og 90 dages genindlæggelsesrate som defineret af CMS med inklusion af observationspatienter på enhver CHS-facilitet
5. 30-dages genindlæggelsesrate blandt patienter med en primær diagnose kongestiv hjertesvigt
6. 30-dages genindlæggelsesrate blandt patienter med primær diagnose lungebetændelse
7. 30-dages genindlæggelsesrate blandt patienter med en primær diagnose sepsis
8. Antal akutmodtagelsesbesøg inden for 30 dage efter udskrivelsen
9. Besøg på intensivafdelingen

Uafhængige og afhængige variable(r)

Den afhængige variabel, der vurderes, er 30-dages alle årsager genindlæggelse (ja/nej). Den primære uafhængige variabel af interesse er programopgaven (sædvanlig pleje vs. CHS-TS).

Emnevalg

Udvælgelsen vil ske gennem en automatiseret proces, der genererer en henvisningsliste kl. 03:00 over patienter indlagt i den foregående 24 timers periode, kaldet CHS-TS Referral Eligible List (REL). På CMC Main campus, hvor patientindskrivning finder sted mandag til fredag, indeholder mandags-REL indlæggelser, der opfylder kriterierne fra fredag-søndag. På CMC Mercy campus, hvor patientindskrivning finder sted tirsdag til fredag, indeholder tirsdags-REL indlæggelser, der opfylder kriterierne fra fredag ​​til mandag. REL genereres ud fra undersøgelsens inklusions-/eksklusionskriterier.

Randomisering

Patienter, der opfylder berettigelseskriterierne på indlæggelsestidspunktet, vil blive randomiseret i en af ​​to grupper på CHS-TS Referral Eligible List (REL). En begrænset randomiseringsordning vil blive brugt, der fordeler henvisninger i permuterede blokke hver dag for op til 30 samlede henvisninger (i alt inkluderer CHS-TS og sædvanlig pleje). De samlede henvisninger er baseret på daglige skøn over klinikkapacitet. Tildelingen vil være 1:1 CHS-TS: sædvanlig pleje.