重症患者の輸液反応性を予測するための頸動脈血流時間の変化による他動的な脚上げの診断的価値

集中治療室 (ICU) での輸液反応性を予測することは困難な作業です。 明らかに、重度の敗血症および敗血症性ショックの患者における早期の積極的な蘇生は転帰を改善します。 逆に、過度の輸液投与は、敗血症性ショックおよび急性肺損傷患者の死亡率の増加と関連しています。 しかし、最近の研究は、臨床検査、中心静脈圧 (CVP)、または肺動脈閉塞圧 (PAOP) が体液量の状態または輸液反応性を予測できるという従来の通念に挑戦しています。

輸液反応性を調べるために設計された研究で、ICU 患者の約 50% のみが容量拡張に反応することが示されています.9 理想的には、集中治療医は安価で信頼性が高く、継続的に動作し、非侵襲的で使いやすいデバイスを利用できるようになり、患者が輸液反応性を失うまで輸液を投与できるようになります。 1 回拍出量は、Frank-Starling 関係を介して最大化でき、潜在的な有害な影響を伴う過剰な蘇生を回避できます。 肺動脈カテーテル (PAC) による熱希釈心拍出量の測定は、新しいデバイスが検証される「ゴールド スタンダード」と見なされていますが、最新の ICU ではその役割が薄れています。 食道ドップラー、経肺インジケータ希釈、および動脈圧波形導出法などの既存の技術は、PAC ほど侵襲的ではありませんが、依然として侵襲的な処置です。 心エコー検査は優れたツールですが、輸液反応性を評価するには定性的なアプローチを超えた高度なトレーニングが必要であり、重症患者で最適なウィンドウを取得することは困難な場合があります。 したがって、体液反応性を評価するための現在の方法は最適ではありません。

ボリューム応答性を決定する頸動脈ドップラーの使用が最近提案されました。 驚くべきことに、著者らは、頸動脈血流の 20% の増加が、94% の感度と 86% の特異度で輸液反応性を予測することを発見しました。 これは魅力的な選択肢であると思われますが、現在利用可能なすべてのポイント オブ ケア超音波装置が頸動脈速度時間積分 (VTI) を計算するソフトウェア機能を備えているわけではなく、この方法は Bioreactance を使用して検証されており、その信頼性は最近確認されています。質問した。 頸動脈の輸液反応性を評価するより簡単な方法である頸動脈血流時間は、人気のある超音波ポッドキャストで最近議論されましたが、臨床研究ではまだ検証されていません.

頸動脈補正血流時間 (FTC) の概念は新しいものではありません。 実際、経食道ドップラー（TED）による前負荷および後負荷のマーカーとしてよく研究されています。 TED モニターは、頸動脈のパルス波ドップラー (PWD) を行って得られる画像と同様の速度対時間の波形を表示します。 TED では、波形は三角形に見えます。 三角形の頂点はピーク速度を表し、平均加速度とともに心臓の収縮性を反映します。 曲線の収縮期部分の下の面積はストローク距離に等しく、下行大動脈の断面積を掛けると、この値を使用して、下行大動脈が心拍出量の 70% を受け取るという仮定に基づく心拍出量を推定できます。 . 研究者は、収縮期駆出時間を表す三角形の底辺に関心があります。 心周期時間の平方根で割って心拍数を補正すると、FTC が得られます。 FTC は、前負荷の強化または後負荷の減少によって増加すると予想されます。逆に、前負荷を減らすか、後負荷を増やすと、減少するはずです。 20 人の脳神経外科患者の TED で実施された 1 つの研究では、7 ml/kg のヒドロキシエチル スターチ溶液をロードする前に、357 ms のカットオフで静的測定として使用した場合、FTC が輸液反応性を予測できることが示されました。 受信者動作曲線 (ROC) の下の領域は 0.944 でした。

研究者は、前負荷のマーカーとしての FTC の概念を、頸動脈の PWD および受動的な脚上げ操作 (PLR) と便利に組み合わせて、重症患者の輸液反応性を推定できると考えています。 この方法は、頸動脈へのアクセスの容易さ、再現性、低コストのために非常に魅力的であり、FTC は時間 (速度ではない) の測定であるため、インソネーションの角度は重要ではなく、試験を技術的に実行しやすくします。頸動脈VTIと比較。 これは、「ゴールド スタンダード」と見なされている Flotrac/Vigileo によって実証された PLR に続く SVI の 10% の増加と比較できます。 PAC と比較して Flotrac/Vigileo で得られた心拍出量の絶対値には議論の余地がありますが、前負荷と PLR の変化に応じて心拍出量/一回拍出量の変化を追跡するデバイスの能力は正確であることが示されています。 16-19 Cavallaroらによって発表されたメタアナリシスは、PLRが誘発する心拍出量の変化が、換気モードに関係なく0.95のROC値未満のプール領域で89.4%と91.4%の感度と特異度で輸液反応性を予測できることを示しました。心拍リズム、および測定技術。 したがって、輸液ボーラスを必要とせずに Flotrac/Vigileo モニターによって検出された PLR による SVI > 10% の増加は、頸動脈 FTC の PLR 誘発変化が輸液反応性を検出できるかどうかを判断するのに十分なはずです。