被动抬腿引起颈动脉血流时间变化预测危重患者液体反应性的诊断价值

预测重症监护病房 (ICU) 中的液体反应性是一项艰巨的任务。 显然，对严重脓毒症和感染性休克患者进行早期积极复苏可改善预后。 相反，过度补液与感染性休克和急性肺损伤患者的死亡率增加有关。 然而，最近的研究挑战了传统观念，即临床检查、中心静脉压 (CVP) 或肺动脉闭塞压 (PAOP) 能够预测容量状态或液体反应性。

在旨在检查液体反应性的研究中，只有大约 50% 的 ICU 患者被证明对扩容有反应。 9 理想情况下，重症监护医生可以使用便宜、可靠、连续运行、无创且用户友好的设备，以便可以对患者进行补液，直到他们的患者不再对补液有反应为止。 通过 Frank-Starling 关系可以最大化每搏输出量，并且可以避免过度复苏及其潜在的有害影响。 尽管通过肺动脉导管 (PAC) 测量热稀释心输出量被认为是验证新设备的“黄金标准”，但它在现代 ICU 中的作用正在减弱。 现有技术，如食管多普勒、经肺指示剂稀释和动脉压力波形衍生方法，虽然不像 PAC 那样具有侵入性，但仍然是侵入性程序。 超声心动图是一种出色的工具，但评估容量反应性需要高级培训，而不仅仅是定性方法，而且很难获得危重患者的最佳窗口。 因此，目前用于评估容量反应性的方法是次优的。

最近有人提议使用颈动脉多普勒来确定容积反应性。 值得注意的是，作者发现颈动脉血流量增加 20% 可预测液体反应性，灵敏度为 94%，特异性为 86%。 这似乎是一个有吸引力的选择，但需要注意的是，并非所有当前可用的床旁超声机器都具有计算颈动脉速度时间积分 (VTI) 的软件功能，并且该方法已使用生物反应进行了验证，其可靠性最近得到验证质疑。 最近在一个流行的超声播客上讨论了一种更简单的评估颈动脉液体反应性的方法，即颈动脉血流时间，但尚未在临床研究中得到验证。

颈动脉校正血流时间 (FTC) 概念并不新鲜。 事实上，它已作为经食管多普勒 (TED) 的前负荷和后负荷标记进行了深入研究。 TED 监视器显示速度与时间的波形，类似于人们在颈动脉的脉冲波多普勒 (PWD) 中可能获得的图像。 对于 TED，波形具有三角形外观。 三角形的顶点代表峰值速度，它与平均加速度一起反映了心脏收缩力。 曲线收缩部分下方的面积等于每搏距离，当乘以降主动脉的横截面积时，该值可用于估计心输出量，假设降主动脉接收 70% 的心输出量. 研究人员感兴趣的是代表收缩期射血时间的三角形底边。 当通过除以心动周期时间的平方根来校正心率时，我们得到 FTC。 FTC 预计会随着预加载的增加或后加载的减少而增加；相反，它应该随着前负荷的减少或后负荷的增加而减少。 对 20 名患有 TED 的神经外科患者进行的一项研究表明，在加载 7 ml/kg 羟乙基淀粉溶液之前，FTC 在用作静态测量时能够预测液体反应性，截止时间为 357 ms。 接受者操作曲线 (ROC) 下的面积为 0.944。

研究人员认为，FTC 作为前负荷标志物的概念可以方便地与颈动脉 PWD 和被动抬腿动作 (PLR) 相结合，以评估危重患者的液体反应性。 该方法非常有吸引力，因为它易于进入颈动脉、可重复性好、成本低，而且由于 FTC 是对时间（而非速度）的测量，声波的角度应该无关紧要，使检查在技术上更容易进行与颈动脉 VTI 相比。 这可以与 Flotrac/Vigileo 证明的 PLR 后 SVI 增加 10% 相比，被认为是“黄金标准”。 虽然与 PAC 相比，使用 Flotrac/Vigileo 获得的心输出量的绝对值值得商榷，但该设备跟踪心输出量/每搏输出量变化以响应前负荷和 PLR 变化的能力已被证明是准确的。 16-19 Cavallaro 及其同事发表的一项荟萃​​分析表明，无论通气模式如何，PLR 引起的心输出量变化能够预测液体反应性，其敏感性和特异性分别为 89.4% 和 91.4%，ROC 值下的合并面积为 0.95，潜在心律和测量技术。 因此，通过 Flotrac/Vigileo 监测仪检测到的 SVI > 10% 的 PLR 增加而无需液体推注，应该足以确定 PLR 引起的颈动脉 FTC 变化是否能够检测液体反应性。