Valor diagnóstico das alterações induzidas pela elevação passiva da perna no tempo de fluxo da artéria carótida para prever a capacidade de resposta a fluidos em pacientes críticos

Prever a responsividade a fluidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma tarefa difícil. Claramente, a ressuscitação agressiva precoce em pacientes com sepse grave e choque séptico melhora os resultados. Por outro lado, a administração excessiva de fluidos está associada ao aumento da mortalidade em pacientes com choque séptico e lesão pulmonar aguda. No entanto, estudos recentes desafiaram a sabedoria convencional de que o exame clínico, a pressão venosa central (PVC) ou a pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP) são capazes de prever o estado do volume ou a capacidade de resposta a fluidos.

Apenas aproximadamente 50% dos pacientes de UTI demonstraram responder à expansão de volume em estudos elaborados para examinar a capacidade de resposta a fluidos.9 Idealmente, os intensivistas teriam acesso a um dispositivo barato, confiável, de operação contínua, não invasivo e fácil de usar, para que o fluido pudesse ser administrado até que o paciente não respondesse mais ao fluido. O volume de ejeção pode ser maximizado por meio da relação de Frank-Starling e a sobre ressuscitação com seus potenciais efeitos deletérios pode ser evitada. Embora a medição do débito cardíaco por termodiluição pelo Cateter de Artéria Pulmonar (CAP) seja considerada o "padrão ouro" pelo qual novos dispositivos são validados, ela tem um papel cada vez menor nas UTIs modernas. As tecnologias existentes, como Doppler esofágico, diluição transpulmonar do indicador e métodos derivados da forma de onda da pressão arterial, embora não sejam tão invasivas quanto um PAC, ainda são procedimentos invasivos. A ecocardiografia é uma excelente ferramenta, no entanto, a avaliação da responsividade a fluidos requer treinamento avançado além de uma abordagem qualitativa e pode ser difícil obter janelas ideais em pacientes gravemente enfermos. Assim, os métodos atuais para avaliação da capacidade de resposta a fluidos são subótimos.

Recentemente, foi proposto o uso do Doppler carotídeo para determinar a responsividade do volume. Notavelmente, os autores descobriram que um aumento no fluxo sanguíneo carotídeo de 20% previu a responsividade a fluidos com uma sensibilidade de 94% e especificidade de 86%. Esta parece ser uma opção atraente, com as ressalvas de que nem todas as máquinas de ultrassom disponíveis atualmente têm a capacidade de software para calcular a integral da velocidade da artéria carótida (VTI) e este método foi validado usando Biorreatância, cuja confiabilidade foi recentemente questionado. Um método mais simples de avaliar a artéria carótida quanto à capacidade de resposta a fluidos, o Carotid Flow Time, foi recentemente discutido em um popular podcast de ultrassom, mas ainda não foi validado em um estudo clínico.

O conceito de tempo de fluxo corrigido da artéria carótida (FTC) não é novo. De fato, tem sido bem estudado como marcador de pré-carga e pós-carga com Doppler transesofágico (TED). Os monitores TED exibem uma forma de onda da velocidade versus tempo semelhante à imagem que se pode obter fazendo Doppler de onda pulsada (PWD) da artéria carótida. Com TED, a forma de onda tem uma aparência triangular. O ápice do triângulo representa a velocidade máxima, que junto com a aceleração média reflete a contratilidade cardíaca. A área sob a porção sistólica da curva é igual à distância do curso e, quando multiplicada pela área transversal da aorta descendente, esse valor pode ser usado para estimar o débito cardíaco com base na suposição de que a aorta descendente recebe 70% do débito cardíaco . Os investigadores estão interessados ​​na base do triângulo que representa o tempo de ejeção sistólica. Quando corrigido pela frequência cardíaca dividindo-se pela raiz quadrada do tempo do ciclo cardíaco, temos o FTC. Espera-se que o FTC aumente com pré-carga aprimorada ou redução na pós-carga; inversamente, deve diminuir com a redução da pré-carga ou aumentar a pós-carga. Um estudo realizado em 20 pacientes neurocirúrgicos com TED mostrou que o FTC foi capaz de prever a responsividade a fluidos quando usado como uma medida estática com um corte de 357 ms antes do carregamento com 7 ml/kg de solução de hidroxietilamido. A área sob a curva de operação do receptor (ROC) foi de 0,944.

Os pesquisadores acreditam que o conceito de FTC como um marcador de pré-carga pode ser combinado convenientemente com PWD da artéria carótida e uma manobra passiva de elevação da perna (PLR) para estimar a capacidade de resposta a fluidos em pacientes criticamente enfermos. O método é bastante atrativo pela facilidade de acesso à artéria carótida, reprodutibilidade, baixo custo e como o FTC é uma medida de tempo (e não de velocidade), o ângulo de insonação deve ser inconsequente, tornando o exame tecnicamente mais fácil de ser realizado em comparação com VTI da artéria carótida. Isso pode ser comparado a um aumento de 10% no SVI após um PLR demonstrado pelo Flotrac/Vigileo sendo considerado o "padrão ouro". Embora os valores absolutos do débito cardíaco obtidos com o Flotrac/Vigileo quando comparados com o PAC sejam discutíveis, a capacidade do dispositivo de rastrear alterações no débito cardíaco/volume sistólico em resposta a alterações na pré-carga e PLR ​​demonstrou ser precisa. 16-19 Uma meta-análise publicada por Cavallaro e colegas mostrou que as alterações induzidas por PLR no débito cardíaco foram capazes de prever a responsividade a fluidos com sensibilidade e especificidade de 89,4% e 91,4% com uma área agrupada sob o valor ROC de 0,95, independentemente do modo de ventilação, subjacente ritmo cardíaco e técnica de medição. Assim, um aumento no SVI > 10% com PLR detectado por um monitor Flotrac/Vigileo sem a necessidade de um bolus de fluido deve ser suficiente para determinar se as alterações induzidas por PLR no FTC da carótida são capazes de detectar a responsividade a fluidos.