Diagnostisk verdi av passiv benheving-indusert endringer i halspulsårestrøm Tid for å forutsi væskerespons hos kritisk syke pasienter

Å forutsi væskerespons på intensivavdelingen (ICU) er en vanskelig oppgave. Det er klart at tidlig aggressiv gjenopplivning hos pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk forbedrer resultatene. Motsatt er overivrig væsketilførsel assosiert med økt dødelighet hos pasienter med septisk sjokk og akutt lungeskade. Nyere studier har imidlertid utfordret konvensjonell visdom om at klinisk undersøkelse, sentralt venetrykk (CVP) eller pulmonal arterieokklusjonstrykk (PAOP) er i stand til å forutsi volumstatus eller væskerespons.

Bare omtrent 50 % av ICU-pasientene har vist seg å reagere på volumutvidelse i studier designet for å undersøke væskerespons.9 Ideelt sett vil intensivister ha tilgang til en billig, pålitelig, kontinuerlig opererende, ikke-invasiv og brukervennlig enhet slik at væske kan administreres til pasienten deres ikke lenger reagerer på væske. Slagvolumet kan maksimeres via Frank-Starling-forholdet og overgjenopplivning med potensielle skadelige effekter kan unngås. Selv om måling av termofortynning av hjertevolum ved lungearteriekateteret (PAC) regnes som "gullstandarden" som nye enheter valideres etter, har den en avtagende rolle i moderne intensivavdelinger. Eksisterende teknologier som Esophageal Doppler, Transpulmonary Indicator Dilution og Arterial-Pressure-Waveform-derived metoder, selv om de ikke er så invasive som en PAC, er fortsatt invasive prosedyrer. Ekkokardiografi er et utmerket verktøy, men å vurdere for væskerespons krever avansert trening utover en kvalitativ tilnærming, og det kan være vanskelig å oppnå optimale vinduer hos kritisk syke pasienter. Dermed er dagens metoder for vurdering av væskerespons suboptimale.

Bruk av carotis-doppler for å bestemme volumrespons har nylig blitt foreslått. Bemerkelsesverdig nok fant forfatterne at en økning i carotis blodstrøm på 20 % spådde væskerespons med en sensitivitet på 94 % og spesifisitet på 86 %. Dette ser ut til å være et attraktivt alternativ, med forbehold om at ikke alle ultralydmaskiner som for øyeblikket er tilgjengelige har programvarekapasiteten til å beregne carotis artery velocity time integral (VTI), og denne metoden ble validert ved bruk av Bioreactance, hvis pålitelighet nylig har blitt gjort. spurte. En enklere metode for å evaluere halspulsåren for væskerespons, Carotid Flow Time, ble nylig diskutert på en populær ultralydpodcast, men har ennå ikke blitt validert i en klinisk studie.

Carotid Artery Corrected Flow Time (FTC)-konseptet er ikke nytt. Faktisk har det blitt godt studert som en markør for preload og afterload med Transesophageal Doppler (TED). TED-monitorer viser en bølgeform av hastigheten versus tid som ligner på bildet man kan få ved å gjøre pulsed wave Doppler (PWD) av halspulsåren. Med TED har bølgeformen et trekantet utseende. Toppen av trekanten representerer topphastigheten, som sammen med gjennomsnittlig akselerasjon reflekterer hjertets kontraktilitet. Arealet under den systoliske delen av kurven er lik slagavstanden, og multiplisert med tverrsnittsarealet til den synkende aorta kan denne verdien brukes til å estimere hjertevolum basert på antakelsen om at den synkende aorta mottar 70 % av hjertevolum. . Etterforskerne er interessert i bunnen av trekanten som representerer systolisk ejeksjonstid. Når korrigert for hjertefrekvens ved å dele med kvadratroten av hjertesyklustiden, har vi FTC. FTC vil forventes å øke med forbedret forhåndsbelastning eller reduksjon i etterbelastning; omvendt bør den reduseres med en reduksjon i forbelastning eller økning i etterbelastning. En studie utført på 20 nevrokirurgiske pasienter med TED viste at FTC var i stand til å forutsi væskerespons når den ble brukt som et statisk mål med en grenseverdi på 357 ms før belastning med 7 ml/kg hydroksyetylstivelsesløsning. Arealet under mottakeroperasjonskurven (ROC) var 0,944.

Etterforskerne mener at konseptet med FTC som en markør for forhåndsbelastning kan kombineres praktisk med PWD i halspulsåren og en passiv benhevingsmanøver (PLR) for å estimere væskerespons hos kritisk syke pasienter. Metoden er veldig attraktiv på grunn av den enkle tilgangen til halspulsåren, reproduserbarheten, lave kostnader, og siden FTC er et mål for tid (ikke hastighet), bør insonasjonsvinkelen være uvesentlig, noe som gjør undersøkelsen teknisk enklere å utføre sammenlignet med halspulsåren VTI. Dette kan sammenlignes med en økning på 10 % i SVI etter at en PLR demonstrert ved at Flotrac/Vigileo ble ansett som "gullstandarden". Mens de absolutte verdiene for hjertevolum oppnådd med Flotrac/Vigileo sammenlignet med PAC er diskutable, har enhetens evne til å spore endringer i hjertevolum/slagvolum som svar på endringer i forhåndsbelastning og PLR vist seg å være nøyaktig. 16-19 En meta-analyse publisert av Cavallaro og kolleger viste at PLR-induserte endringer i hjertevolum var i stand til å forutsi væskerespons med en sensitivitet og spesifisitet på 89,4 % og 91,4 % med et samlet område under ROC-verdien på 0,95 uavhengig av ventilasjonsmodus, underliggende hjerterytme og måleteknikk. En økning i SVI > 10 % med PLR detektert av en Flotrac/Vigileo-monitor uten behov for en væskebolus, bør være tilstrekkelig til å avgjøre om PLR-induserte endringer i carotis FTC er i stand til å oppdage væskerespons.