Diagnostiskt värde av passiv benhöjning inducerad förändringar i halspulsåderns flöde Tid för att förutsäga vätskerespons hos kritiskt sjuka patienter

Att förutsäga vätskerespons på intensivvårdsavdelningen (ICU) är en svår uppgift. Uppenbarligen förbättrar tidig aggressiv återupplivning hos patienter med svår sepsis och septisk chock resultaten. Omvänt är överivrig vätskeadministration associerad med ökad dödlighet hos patienter med septisk chock och akut lungskada. Nyligen genomförda studier har dock ifrågasatt konventionella kunskaper om att klinisk undersökning, centralt venöst tryck (CVP) eller pulmonell artärocklusionstryck (PAOP) kan förutsäga volymstatus eller vätskerespons.

Endast cirka 50 % av intensivvårdspatienterna har visats svara på volymexpansion i studier utformade för att undersöka vätskerespons.9 Helst skulle Intensivister ha tillgång till en billig, pålitlig, kontinuerligt fungerande, icke-invasiv och användarvänlig enhet så att vätska kan administreras tills deras patient inte längre är vätskekänslig. Strokevolymen kunde maximeras via Frank-Starling-relationen och överupplivning med dess potentiella skadliga effekter kunde undvikas. Även om mätning av hjärtminutvolymen med termodilution med lungartärkatetern (PAC) anses vara den "guldstandarden" genom vilken nya enheter valideras, har den en avtagande roll i moderna intensivvårdsavdelningar. Befintliga tekniker såsom Esophageal Doppler, Transpulmonary Indicator Dilution och Arterial-Pressure-Waveform-derived metoder, även om de inte är lika invasiva som en PAC, är fortfarande invasiva procedurer. Ekokardiografi är ett utmärkt verktyg, men bedömning av vätskerespons kräver avancerad träning utöver ett kvalitativt tillvägagångssätt och det kan vara svårt att få optimala fönster hos kritiskt sjuka patienter. Sålunda är nuvarande metoder för bedömning av vätskerespons suboptimala.

Användning av karotis-doppler för att bestämma volymkänslighet har nyligen föreslagits. Anmärkningsvärt nog fann författarna att en ökning av halspulsåderblodflödet på 20 % förutspådde vätskerespons med en sensitivitet på 94 % och specificitet på 86 %. Detta verkar vara ett attraktivt alternativ, med förbehållen att inte alla ultraljudsmaskiner för vård som är tillgängliga för närvarande har mjukvarukapacitet att beräkna halspulsåderns hastighetstidsintegral (VTI) och denna metod validerades med hjälp av Bioreaktans, vars tillförlitlighet nyligen har varit frågade. En enklare metod för att utvärdera halspulsådern för vätskerespons, Carotid Flow Time, diskuterades nyligen i en populär ultraljudspodcast, men har ännu inte validerats i en klinisk studie.

Begreppet Carotid Artery Corrected Flow Time (FTC) är inte nytt. Faktum är att det har studerats väl som en markör för preload och afterload med transesofageal doppler (TED). TED-monitorer visar en vågform av hastigheten mot tiden som liknar den bild man kan få vid pulsad våg-doppler (PWD) i halspulsådern. Med TED har vågformen ett triangulärt utseende. Toppen av triangeln representerar topphastigheten, som tillsammans med medelaccelerationen reflekterar hjärtkontraktiliteten. Arean under den systoliska delen av kurvan är lika med slagavståndet, och multiplicerat med tvärsnittsarean av den nedåtgående aortan kan detta värde användas för att uppskatta hjärtminutvolymen baserat på antagandet att den nedåtgående aortan tar emot 70 % av hjärtminutvolymen . Utredarna är intresserade av triangelns bas som representerar systolisk ejektionstid. När vi korrigerar för hjärtfrekvens genom att dividera med kvadratroten av hjärtcykeltiden har vi FTC. FTC skulle förväntas öka med ökad förbelastning eller minskning av efterbelastning; omvänt bör den minska med en minskning av förspänningen eller ökning av efterbelastningen. En studie utförd på 20 neurokirurgiska patienter med TED visade att FTC kunde förutsäga vätskerespons när den användes som ett statiskt mått med en cutoff på 357 ms innan den laddades med 7 ml/kg hydroxietylstärkelselösning. Arean under mottagarens operationskurva (ROC) var 0,944.

Utredarna tror att konceptet med FTC som en markör för förbelastning bekvämt kan kombineras med PWD i halspulsådern och en passiv benhöjningsmanöver (PLR) för att uppskatta vätskerespons hos kritiskt sjuka patienter. Metoden är mycket attraktiv på grund av enkel åtkomst till halspulsådern, reproducerbarhet, låg kostnad, och eftersom FTC är ett mått på tid (inte hastighet), bör insonationsvinkeln vara oviktig, vilket gör undersökningen tekniskt lättare att utföra jämfört med halspulsådern VTI. Detta kan jämföras med en ökning på 10 % av SVI efter ett PLR som demonstrerats av att Flotrac/Vigileo anses vara "guldstandarden". Medan de absoluta värdena på hjärtminutvolymen som erhålls med Flotrac/Vigileo jämfört med PAC är diskutabel, har enhetens förmåga att spåra förändringar i hjärtminutvolym/slagvolym som svar på förändringar i förbelastning och PLR visat sig vara korrekt. 16-19 En metaanalys publicerad av Cavallaro och kollegor visade att PLR-inducerade förändringar i hjärtminutvolymen kunde förutsäga vätskerespons med en känslighet och specificitet på 89,4 % och 91,4 % med en poolad yta under ROC-värdet på 0,95 oavsett ventilationsläge, underliggande hjärtrytm och mätteknik. En ökning av SVI > 10 % med PLR detekterad av en Flotrac/Vigileo-monitor utan behov av en vätskebolus bör således vara tillräcklig för att avgöra om PLR-inducerade förändringar i carotis FTC kan detektera vätskerespons.