Valor diagnóstico de los cambios inducidos por la elevación pasiva de piernas en el tiempo de flujo de la arteria carótida para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes en estado crítico

Predecir la respuesta a los líquidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una tarea difícil. Claramente, la reanimación agresiva temprana en pacientes con sepsis grave y shock séptico mejora los resultados. Por el contrario, la administración excesiva de líquidos se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con shock séptico y lesión pulmonar aguda. Sin embargo, estudios recientes han desafiado la sabiduría convencional de que el examen clínico, la presión venosa central (PVC) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) pueden predecir el estado del volumen o la respuesta a los líquidos.

Se ha demostrado que solo aproximadamente el 50 % de los pacientes de la UCI responden a la expansión de volumen en estudios diseñados para examinar la capacidad de respuesta a los líquidos.9 Idealmente, los intensivistas tendrían acceso a un dispositivo barato, fiable, de funcionamiento continuo, no invasivo y fácil de usar para poder administrar fluidos hasta que el paciente ya no responda a los fluidos. El volumen sistólico podría maximizarse a través de la relación de Frank-Starling y podría evitarse la reanimación excesiva con sus posibles efectos nocivos. Aunque la medición del gasto cardíaco por termodilución mediante el catéter de la arteria pulmonar (PAC) se considera el "estándar de oro" mediante el cual se validan los nuevos dispositivos, tiene un papel cada vez menor en las UCI modernas. Las tecnologías existentes, como el Doppler esofágico, la dilución del indicador transpulmonar y los métodos derivados de la forma de onda de la presión arterial, aunque no son tan invasivos como un PAC, siguen siendo procedimientos invasivos. La ecocardiografía es una herramienta excelente, sin embargo, la evaluación de la respuesta a los fluidos requiere una formación avanzada más allá de un enfoque cualitativo y puede ser difícil obtener ventanas óptimas en pacientes en estado crítico. Por lo tanto, los métodos actuales para la evaluación de la capacidad de respuesta a los fluidos son subóptimos.

Recientemente se ha propuesto el uso del Doppler carotídeo para determinar la capacidad de respuesta del volumen. Sorprendentemente, los autores encontraron que un aumento en el flujo sanguíneo carotídeo del 20 % predijo la respuesta a los líquidos con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 86 %. Esta parece ser una opción atractiva, con la salvedad de que no todas las máquinas de ultrasonido de punto de atención disponibles en la actualidad tienen la capacidad de software para calcular la integral de tiempo de la velocidad de la arteria carótida (VTI) y este método fue validado usando biorreactancia, cuya confiabilidad se ha probado recientemente. cuestionado Un método más simple para evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos de la arteria carótida, el tiempo de flujo carotídeo, se discutió recientemente en un popular podcast de ultrasonido, pero aún no se ha validado en un estudio clínico.

El concepto de tiempo de flujo corregido de la arteria carótida (FTC) no es nuevo. De hecho, ha sido bien estudiado como marcador de precarga y poscarga con Doppler transesofágico (TED). Los monitores TED muestran una forma de onda de la velocidad frente al tiempo similar a la imagen que se podría obtener al hacer un Doppler de onda pulsada (PWD) de la arteria carótida. Con TED, la forma de onda tiene una apariencia triangular. El vértice del triángulo representa la velocidad máxima, que junto con la aceleración media refleja la contractilidad cardíaca. El área bajo la porción sistólica de la curva es igual a la distancia de brazada, y cuando se multiplica por el área transversal de la aorta descendente, este valor se puede usar para estimar el gasto cardíaco suponiendo que la aorta descendente recibe el 70 % del gasto cardíaco. . Los investigadores están interesados ​​en la base del triángulo que representa el tiempo de eyección sistólica. Cuando se corrige la frecuencia cardíaca al dividir por la raíz cuadrada del tiempo del ciclo cardíaco, tenemos el FTC. Se esperaría que la FTC aumente con una precarga mejorada o una reducción de la poscarga; por el contrario, debería disminuir con una reducción de la precarga o un aumento de la poscarga. Un estudio realizado en 20 pacientes neuroquirúrgicos con TED mostró que la FTC podía predecir la respuesta a los fluidos cuando se usaba como una medida estática con un límite de 357 ms antes de la carga con 7 ml/kg de solución de hidroxietilalmidón. El área bajo la curva operativa del receptor (ROC) fue de 0,944.

Los investigadores creen que el concepto de FTC como marcador de precarga se puede combinar convenientemente con PWD de la arteria carótida y una maniobra pasiva de elevación de piernas (PLR) para estimar la respuesta a los líquidos en pacientes críticos. El método es muy atractivo debido a la facilidad de acceso a la arteria carótida, la reproducibilidad, el bajo costo y dado que la FTC es una medida de tiempo (no de velocidad), el ángulo de insonación debe ser intrascendente, lo que hace que el examen sea técnicamente más fácil de realizar. en comparación con la arteria carótida VTI. Esto se puede comparar con un aumento del 10 % en SVI luego de un PLR demostrado por Flotrac/Vigileo que se considera el "estándar de oro". Si bien los valores absolutos de gasto cardíaco obtenidos con Flotrac/Vigileo en comparación con el PAC son discutibles, se ha demostrado que la capacidad del dispositivo para rastrear cambios en el gasto cardíaco/volumen sistólico en respuesta a cambios en la precarga y PLR es precisa. 16-19 Un metanálisis publicado por Cavallaro y colegas mostró que los cambios en el gasto cardíaco inducidos por PLR pudieron predecir la respuesta a los fluidos con una sensibilidad y especificidad del 89,4 % y del 91,4 % con un área agrupada por debajo del valor ROC de 0,95 independientemente del modo de ventilación, subyacente ritmo cardíaco y técnica de medición. Por lo tanto, un aumento en SVI> 10% con PLR detectado por un monitor Flotrac/Vigileo sin la necesidad de un bolo de líquido debería ser suficiente para determinar si los cambios inducidos por PLR en el FTC carotídeo pueden detectar la respuesta a los líquidos.