Passiivisen jalkojen nousun aiheuttamien muutosten diagnostinen arvo kaulavaltimon virtausajassa, jotta voidaan ennustaa kriittisesti sairaiden potilaiden nestevastetta

Nesteherkkyyden ennustaminen tehohoitoyksikössä (ICU) on vaikea tehtävä. On selvää, että varhainen aggressiivinen elvytys potilailla, joilla on vaikea sepsis ja septinen shokki, parantaa tuloksia. Sitä vastoin liiallinen nesteen antaminen liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen potilailla, joilla on septinen sokki ja akuutti keuhkovaurio. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin kyseenalaistaneet tavanomaisen viisauden, jonka mukaan kliininen tutkimus, keskuslaskimopaine (CVP) tai keuhkovaltimon okkluusiopaine (PAOP) pystyvät ennustamaan tilavuuden tilan tai nesteen vasteen.

Vain noin 50 % tehohoitopotilaista on osoitettu reagoivan tilavuuden kasvuun tutkimuksissa, jotka on suunniteltu tutkimaan nestevastetta.9 Ihannetapauksessa intensivisteillä olisi halpa, luotettava, jatkuvasti toimiva, ei-invasiivinen ja käyttäjäystävällinen laite, jotta nestettä voitaisiin antaa, kunnes potilas ei enää reagoi nesteeseen. Aivohalvauksen määrä voitaisiin maksimoida Frank-Starling-suhteen avulla ja välttää yliherkkyys ja sen mahdolliset haitalliset vaikutukset. Vaikka keuhkovaltimon katetrilla (PAC) tapahtuvaa lämpölaimennetun sydämen tilavuuden mittaamista pidetään "kultastandardina", jonka mukaan uudet laitteet validoidaan, sen rooli nykyaikaisissa teho-osastoissa on heikentynyt. Nykyiset tekniikat, kuten ruokatorven doppler, transpulmonaalinen indikaattorilaimennus ja valtimopaine-aaltomuodosta johdetut menetelmät, ovat silti invasiivisia toimenpiteitä, vaikka ne eivät ole yhtä invasiivisia kuin PAC. Ekokardiografia on erinomainen työkalu, mutta nesteresponsiivisuuden arvioiminen vaatii korkeampaa koulutusta laadullisen lähestymistavan lisäksi, ja optimaalisen ikkunan saaminen kriittisesti sairaille potilaille voi olla vaikeaa. Siten nykyiset menetelmät nesteen vasteen arvioimiseksi ovat suboptimaalisia.

Äskettäin on ehdotettu kaulavaltimon Dopplerin käyttöä tilavuusvasteen määrittämiseen. Huomattavaa on, että kirjoittajat havaitsivat, että kaulavaltimon verenvirtauksen lisääntyminen 20 % ennusti nesteresponsiivisuutta 94 %:n herkkyydellä ja 86 %:n spesifisyydellä. Tämä vaikuttaa houkuttelevalta vaihtoehdolta, sillä varoituksella, että kaikissa tällä hetkellä saatavilla olevissa hoitopisteiden ultraäänilaitteissa ei ole ohjelmistokykyä kaulavaltimon nopeuden aikaintegraalin (VTI) laskemiseen, ja tämä menetelmä validoitiin käyttämällä Bioreactancea, jonka luotettavuutta on viime aikoina tarkistettu. kyseenalaisti. Yksinkertaisemmasta menetelmästä kaulavaltimon nesteresponsiivisuuden arvioimiseksi, kaulavaltimon virtausajasta, keskusteltiin äskettäin suositussa ultraäänipodcastissa, mutta sitä ei ole vielä validoitu kliinisessä tutkimuksessa.

Kaulavaltimon korjatun virtausajan (FTC) käsite ei ole uusi. Itse asiassa sitä on tutkittu hyvin esi- ja jälkikuormituksen merkkinä transesophageal Dopplerilla (TED). TED-monitorit näyttävät aaltomuodon nopeudesta ajan funktiona, joka on samanlainen kuin kuva, joka voitaisiin saada kaulavaltimon pulssiaallon Doppleria (PWD) tehtäessä. TED:ssä aaltomuoto on kolmion muotoinen. Kolmion huippu edustaa huippunopeutta, joka yhdessä keskikiihtyvyyden kanssa heijastaa sydämen supistumiskykyä. Käyrän systolisen osan alla oleva pinta-ala on yhtä suuri kuin iskuetäisyys, ja kun tämä arvo kerrotaan laskevan aortan poikkileikkauspinta-alalla, tätä arvoa voidaan käyttää sydämen minuuttitilavuuden arvioimiseen olettaen, että laskeva aortta saa 70 % sydämen minuuttitilavuudesta . Tutkijoita kiinnostaa systolista ejektioaikaa kuvaavan kolmion kanta. Kun syke korjataan jakamalla sydämen syklin ajan neliöjuurella, meillä on FTC. FTC:n odotetaan kasvavan parannetun esikuormituksen tai jälkikuormituksen pienentymisen myötä; päinvastoin sen pitäisi pienentyä esikuormituksen pienentyessä tai jälkikuormituksen kasvaessa. Yksi 20 neurokirurgiselle TED-potilaalle suoritettu tutkimus osoitti, että FTC pystyi ennustamaan nestevasteen, kun sitä käytettiin staattisena mittana 357 ms:n rajalla ennen lataamista 7 ml/kg hydroksietyylitärkkelysliuoksella. Vastaanottimen toimintakäyrän alla oleva pinta-ala (ROC) oli 0,944.

Tutkijat uskovat, että FTC:n käsite esikuormituksen merkkinä voidaan yhdistää kätevästi kaulavaltimon PWD:n ja passiivisen jalan nostoliikkeen (PLR) kanssa arvioimaan kriittisesti sairaiden potilaiden nestevastetta. Menetelmä on erittäin houkutteleva kaulavaltimolle pääsyn helpon, toistettavuuden ja alhaisten kustannusten vuoksi, ja koska FTC on ajan (ei nopeuden) mittaus, insonaatiokulman pitäisi olla merkityksetön, mikä tekee tutkimuksen teknisesti helpommaksi suorittaa. kaulavaltimon VTI:hen verrattuna. Tätä voidaan verrata SVI:n 10 %:n nousuun, kun Flotrac/Vigileo on osoittanut, että sitä pidetään "kultastandardina". Vaikka Flotrac/Vigileolla saadut sydämen minuuttitilavuuden absoluuttiset arvot verrattuna PAC:iin ovat kiistanalaisia, laitteen kyky seurata sydämen minuuttitilavuuden/iskutilavuuden muutoksia vasteena esikuormituksen ja PLR:n muutoksiin on osoitettu olevan tarkka. 16-19 Cavallaron ja kollegoiden julkaisema meta-analyysi osoitti, että PLR:n aiheuttamat muutokset sydämen minuuttitilassa pystyivät ennustamaan nesteresponsiivisuuden herkkyydellä ja spesifisyydellä 89,4 % ja 91,4 %, jolloin yhdistetty pinta-ala ROC-arvon alapuolella oli 0,95 riippumatta hengitystilasta. sydämen rytmi ja mittaustekniikka. Täten SVI:n nousun > 10 % Flotrac/Vigileo-monitorin havaitsemalla PLR:llä ilman nesteboluksen tarvetta pitäisi olla riittävä määrittämään, pystyvätkö PLR:n aiheuttamat muutokset kaulavaltimon FTC:ssä havaitsemaan nesteresponsiivisuuden.