Diagnostisk værdi af passiv benhævning induceret ændringer i halspulsårens flow Tid til at forudsige væskerespons hos kritisk syge patienter

At forudsige væskerespons på intensivafdelingen (ICU) er en vanskelig opgave. Det er klart, at tidlig aggressiv genoplivning hos patienter med svær sepsis og septisk shock forbedrer resultaterne. Omvendt er overivrig væskeadministration forbundet med øget dødelighed hos patienter med septisk shock og akut lungeskade. Nylige undersøgelser har imidlertid udfordret konventionel visdom om, at klinisk undersøgelse, centralt venetryk (CVP) eller pulmonal arterieokklusionstryk (PAOP) er i stand til at forudsige volumenstatus eller væskerespons.

Kun cirka 50 % af ICU-patienter har vist sig at reagere på volumenudvidelse i undersøgelser designet til at undersøge væskerespons.9 Ideelt set ville intensivister have adgang til en billig, pålidelig, kontinuerligt fungerende, ikke-invasiv og brugervenlig enhed, så væske kunne administreres, indtil deres patient ikke længere reagerer på væske. Slagvolumen kunne maksimeres via Frank-Starling forholdet, og overgenoplivning med dets potentielle skadelige virkninger kunne undgås. Selvom måling af termofortynding af hjertevolumen ved hjælp af Pulmonary Artery Catheter (PAC) betragtes som "guldstandarden", hvorved nye enheder valideres, har den en aftagende rolle i moderne intensivafdelinger. Eksisterende teknologier såsom Esophageal Doppler, Transpulmonal Indicator Dilution og Arterial-Pressure-Waveform-Derived metoder, selvom de ikke er så invasive som en PAC, er stadig invasive procedurer. Ekkokardiografi er et glimrende værktøj, men vurdering af væskerespons kræver avanceret træning ud over en kvalitativ tilgang, og det kan være vanskeligt at opnå optimale vinduer hos kritisk syge patienter. Således er de nuværende metoder til vurdering af væskerespons suboptimale.

Anvendelsen af ​​carotis Doppler til at bestemme volumenrespons er for nylig blevet foreslået. Bemærkelsesværdigt fandt forfatterne ud af, at en stigning i carotis blodgennemstrømning på 20 % forudsagde væskerespons med en sensitivitet på 94 % og specificitet på 86 %. Dette ser ud til at være en attraktiv mulighed, med de forbehold, at ikke alle punktbehandlings-ultralydsmaskiner, der i øjeblikket er tilgængelige, har softwarekapaciteten til at beregne carotis artery velocity time integral (VTI), og denne metode blev valideret ved hjælp af Bioreactance, hvis pålidelighed er blevet for nylig. spurgte. En mere enkel metode til at evaluere halspulsåren for væskereaktivitet, Carotid Flow Time, blev for nylig diskuteret på en populær ultralydspodcast, men er endnu ikke blevet valideret i en klinisk undersøgelse.

Carotid Artery Corrected Flow Time (FTC) konceptet er ikke nyt. Faktisk er det blevet godt undersøgt som en markør for preload og afterload med Transesophageal Doppler (TED). TED-monitorer viser en bølgeform af hastigheden i forhold til tiden svarende til det billede, man kan få ved pulserende bølge-doppler (PWD) af halspulsåren. Med TED har bølgeformen et trekantet udseende. Toppunktet af trekanten repræsenterer tophastighed, som sammen med middelacceleration afspejler hjertets kontraktilitet. Arealet under den systoliske del af kurven er lig med slagafstanden, og multipliceret med tværsnitsarealet af den nedadgående aorta kan denne værdi bruges til at estimere hjerteoutput baseret på den antagelse, at den faldende aorta modtager 70 % af hjertets output. . Efterforskerne er interesserede i bunden af ​​trekanten, der repræsenterer systolisk ejektionstid. Når der korrigeres for hjertefrekvens ved at dividere med kvadratroden af ​​hjertecyklustiden, har vi FTC. FTC forventes at stige med forbedret forbelastning eller reduktion i efterbelastning; omvendt bør den falde med en reduktion i forbelastning eller stigning i efterbelastning. En undersøgelse udført i 20 neurokirurgiske patienter med TED viste, at FTC var i stand til at forudsige væskerespons, når den blev brugt som et statisk mål med en cutoff på 357 ms før påfyldning med 7 ml/kg hydroxyethylstivelsesopløsning. Arealet under modtagerens operationskurve (ROC) var 0,944.

Efterforskerne mener, at konceptet med FTC som en markør for preload bekvemt kan kombineres med PWD i halspulsåren og en passiv benløftningsmanøvre (PLR) for at estimere væskerespons hos kritisk syge patienter. Metoden er meget attraktiv på grund af den lette adgang til halspulsåren, reproducerbarheden, lave omkostninger, og da FTC er en måling af tid (ikke hastighed), bør insonationsvinklen være inkonsekvent, hvilket gør undersøgelsen teknisk nemmere at udføre sammenlignet med carotis arterie VTI. Dette kan sammenlignes med en stigning på 10 % i SVI efter en PLR demonstreret af Flotrac/Vigileo, der betragtes som "guldstandarden". Mens de absolutte værdier af hjertevolumen opnået med Flotrac/Vigileo sammenlignet med PAC kan diskuteres, har enhedens evne til at spore ændringer i hjertevolumen/slagvolumen som svar på ændringer i preload og PLR vist sig at være nøjagtig. 16-19 En metaanalyse offentliggjort af Cavallaro og kolleger viste, at PLR-inducerede ændringer i hjertevolumen var i stand til at forudsige væskerespons med en sensitivitet og specificitet på 89,4 % og 91,4 % med et samlet område under ROC-værdien på 0,95 uanset ventilationstilstand, underliggende hjerterytme og måleteknik. En stigning i SVI > 10 % med PLR detekteret af en Flotrac/Vigileo-monitor uden behov for en væskebolus burde således være tilstrækkelig til at bestemme, om PLR-inducerede ændringer i carotis FTC er i stand til at detektere væskereaktivitet.