妊娠糖尿病における母体および新生児の転帰に対する継続的血糖モニタリングの影響

序章

妊娠糖尿病 (GDM) は、妊娠中に最初に診断された炭水化物不耐症として定義されます [1]。 それは母親にとって有害な妊娠転帰と関連しており、胎児にとっては将来の健康と新生児の発育に影響を及ぼします。 母体への影響には、手術および帝王切開による出産率の増加、妊娠中の高血圧障害、2 型糖尿病 (T2DM) の将来リスクのほか、肥満、心血管疾患、再発性 GDM などのメタボリックシンドロームの他の側面が含まれます [2-4] 。 また、妊娠高血圧症の母親から生まれた子供は、BMI、収縮期血圧、血糖値、インスリンレベルが高いことがわかっています[5]。このリスクは成人期まで広がり、胎児期に妊娠糖尿病にさらされた若年成人では2型糖尿病のリスクが8倍に増加します[6]。

すべての種類の糖尿病のうち、GDM は全症例の約 90 ～ 95% を占めます [4、7]。 すべての妊娠の最大 14% が合併症を引き起こします。 その有病率は増加しており、世界中で 2 型糖尿病の発生率が増加しているのと並行しています [3,4]。 妊娠中に GDM を発症する危険因子には、肥満、以前は GDM、糖尿、家族歴、民族、高血圧などが含まれます [5、6]。

記憶に基づく血糖自己モニタリング、グリブリド治療、または必要に応じて複数回のインスリン注射、食事療法、および学際的なチームの取り組みを使用した、管理の強化と確立された血糖コントロールレベルの達成が、妊娠転帰の向上と関連していることが明確に証明されています。 [8-10]。 上記の推奨事項は、糖尿病によって損なわれた妊娠の管理における血糖自己モニタリングの日常的な使用をサポートします。 最近発表された米国産科婦人科学会の推奨事項 [11] では、血糖値を 1 日 4 回モニタリングすることを、絶食時と毎食後 1 時間または 2 時間後に実施するというもので、食事管理されている GDM 患者では、血糖値が十分に管理されている後に変更が加えられる可能性があります。レベル。

非妊婦および妊娠中の女性に対する強化療法における血糖自己モニタリングの役割は、目標とする血糖コントロールレベルを達成するための標準となっています。 しかし、血糖の自己測定にはいくつかの欠点がある可能性があります。 演じるのは苦痛だ。 反射率計の使用における別の欠点は、各グルコース測定が日中の唯一のグルコース値、つまりグルコース値の「スナップショット」を表すことである。

最近、いくつかの企業が血糖値を継続的に測定する新しい技術の開発を試みています。 これらの技術の中には非侵襲的なものもあれば、低侵襲的なものもあります。 連続グルコース モニタリング システム (CGMS) は、経皮、グルコース電極、微量透析、またはオープンフロー微量灌流という 4 つの異なるアプローチを採用しています。 現在、２種類が市販されている。 経皮アプローチ (Glucowatch、米国カリフォルニア州シグナス) では、皮膚表面に低電圧電流を印加して間質液 (グルコースを含む) を皮膚に通過させる逆イオン導入法を採用しています [12]。 次に、オキシダーゼ反応によってグルコースが測定されます。 このデータには、計算プロセスに含まれる皮膚温度と発汗に関する情報も含まれています。 MiniMed CGM システム (米国カリフォルニア州シルマー) は、使い捨ての皮下グルコース感知装置と、衣服またはベルトの上に装着する軽量モニターにケーブルで接続されたグルコースオキシダーゼを含浸させた電極で構成されています [13]。 このシステムは、グルコースオキシダーゼとの反応によるグルコースの電気化学的検出に基づいて、10 秒ごとにグルコースレベルを測定し、5 分ごとに平均値を保存します。1 日あたり合計 288 回の測定値になります。 グルコース測定は、間質グルコースレベルが 40 ～ 400 mg/dl の範囲にある皮下組織で行われます。 データはモニターに保存され、後でダウンロードしてパソコンで確認できます。 患者はモニタリング期間中、センサーの測定結果に気づきません。 CGMS で得られたグルコース値は、血漿グルコースレベルの実験室測定値 [14] および家庭用グ​​ルコースメーター値 [15] と相関することが示されています。

CGMS は非妊娠患者を対象に研究されており、これまで認識されていなかった食後高血糖や夜間の高血糖および低血糖を検出することで意思決定を強化することにより、臨床的有用性が実証されています [16]。 CGMS 使用の HbA1c 低下効果に関する科学的証拠は限られています [17、18]。 いくつかの研究では、HbA1c レベルなどの生化学的エンドポイントに対する CGMS 使用の影響を評価していますが、糖尿病合併症などの臨床的エンドポイントに関するデータは不足しています。 妊娠中の CGMS 使用の有用性は、これまでほとんど評価されていません [18]。

糖尿病関連の妊娠合併症の発生率を減少させるCGMSの有用性を評価する無作為化臨床試験は限られているが、結果は矛盾している[19、20]。 マーフィーら。 [19] は、1 型および 2 型糖尿病の妊婦 71 人において、断続的 (4 ～ 6 週間間隔) CGMS が妊娠 32 ～ 36 週の HbA1C の大幅な低下、出生体重の減少、巨人児のリスクの低下をもたらしたことを示しました。標準的な産前ケアと比較した場合、オッズ比 0.36、95% 信頼区間 0.13 ～ 0.98、P<0.05)。 しかし、この研究は、サンプルサイズが小さいことと、両方の研究グループの構成が異なることによって妨げられました（たとえば、介入グループには双子が5組含まれていたのに対し、対照グループには双子が存在しませんでした）。 対照的に、最近発表された研究 [20] では、妊娠 8 週、12 週、21 週、27 週および 33 週の 6 日間のリアルタイム CGM または定期的なケアのいずれかに無作為に割り付けられた、既存の糖尿病を患う妊婦 154 人を対象とした研究では、どちらも血糖の改善を示さなかったのみでした。対照群では、同様の低血糖事象の発生率とHbA1Cレベルに反映されており、また、CGMグループにおける在胎週数の新生児率の大幅な低下も見られなかった。 最近の研究では、Wei ら。妊娠24～28週のGDMの女性計106人が、産前ケアとCGMSグループまたは自己血糖測定グループにランダムに割り当てられた[21]。 著者らは、過度の在胎体重増加を示すGDM女性の割合は、自己血糖測定（SMBG）群よりもCGMS群の方が低かった（33.3％対56.4％、 P=0.039)、より早く CGMS を開始した女性は体重増加が少なかった (P=0.017)。 さらに、研究者らは、血糖モニタリングのモード（調整後 OR 2.40、95% CI 1.030-5.588、95% CI 1.030-5.588; P=0.042) は体重増加の独立した要因でした。

糖尿病妊娠における産科合併症、特に巨人児や在胎週数の新生児としては大きいものは血糖コントロールに関連していると思われるため、研究者らは、 を追加使用することで妊娠糖尿病を合併した妊娠に関連する有害な妊娠転帰が軽減されるのではないかと仮説を立てている。

目的:

この試験では、GDM と診断された妊娠の血糖コントロールと妊娠転帰を標準的なコントロール方法と比較して最適化することを目的として、FreeStyle Freedom Lite CGMS を使用した連続血糖モニタリングの臨床有効性、コスト、費用対効果を評価します。