Effekt av en kontinuerlig glukosövervakning på mödrar och neonatala resultat vid graviditetsdiabetes mellitus

Introduktion

Graviditetsdiabetes mellitus (GDM) definieras som kolhydratintolerans som först diagnostiserades under graviditeten [1]. Det är associerat med negativa graviditetsresultat för modern och fostret med konsekvenser för den nyföddas framtida hälsa och utveckling. Maternala konsekvenser inkluderar ökad frekvens av operation och kejsarsnitt, hypertensiva störningar under graviditeten och framtida risk för typ 2-diabetes mellitus (T2DM) såväl som andra aspekter av det metabola syndromet, såsom fetma, kardiovaskulära sjukdomar och återkommande GDM [2-4] . Dessutom har barn födda av mödrar som drabbats av graviditetshypertoni visat sig ha högre kroppsmassaindex (BMI), systoliskt blodtryck, glukos och insulinnivåer [5]; denna risk sträcker sig in i vuxen ålder, med en åtta gånger ökad risk för typ 2-diabetes bland unga vuxna som exponeras för graviditetsdiabetes under fosterlivet [6].

Av alla typer av diabetes står GDM för cirka 90-95 % av alla fall [4, 7]. Det komplicerar upp till 14 % av alla graviditeter. Dess prevalens ökar och är parallell med den ökande förekomsten av typ 2-diabetes mellitus över hela världen [3,4]. Riskfaktorer för att utveckla GDM under graviditeten inkluderar fetma, tidigare GDM, glykosuri, familjehistoria, etnicitet och hypertoni [5,6].

Det har tydligt visat sig att intensifierad hantering och uppnåendet av etablerade nivåer av glykemisk kontroll med hjälp av minnesbaserad självkontrollerande blodsocker, glyburidbehandling eller vid behov flera injektioner av insulin, diet och en tvärvetenskaplig teaminsats var associerad med förbättrat graviditetsresultat [8-10]. Ovanstående rekommendationer stöder rutinmässig användning av självkontrollerande blodsocker vid hanteringen av graviditet som äventyras av diabetes. Rekommendationen från American Colleague of Obstetrics and Gynecology som nyligen publicerades [11] är fyra gånger dagligen glukosmätning utförd som fasta och antingen 1 eller 2 timmar efter varje måltid med möjliga modifieringar gjorda hos dietkontrollerade GDM-patienter efter att ha nått välkontrollerad glukos nivåer.

Rollen av självövervakande blodsocker i intensifierad terapi hos icke-gravida och gravida kvinnor har blivit standarden för att uppnå riktade nivåer av glykemisk kontroll. Ändå kan självkontrollerande blodsocker ha vissa nackdelar. Det är smärtsamt att prestera. En annan brist i användningen av reflektansmätare är att varje glukosbestämning representerar ett enda glukosvärde under dagen, en "snapshot" av glukosvärdet.

På senare tid har flera företag försökt utveckla en ny teknik som mäter kontinuerlig glukos. Vissa av dessa tekniker är icke-invasiva medan andra är minimalt invasiva. Kontinuerligt glukosövervakningssystem (CGMS) använder fyra olika tillvägagångssätt: transdermal, glukoselektrod, mikrodialys eller mikroperfusion med öppet flöde. För närvarande finns två kommersiellt tillgängliga. Det transdermala tillvägagångssättet (Glucowatch; Cygnus, CA, USA) använder omvänd jontofores genom att applicera lågspänningsström på hudytan vilket gör att interstitiell vätska (innehållande glukos) passerar genom huden [12]. Glukos mäts sedan genom en oxidasreaktion. Dessa data innehåller också information om hudtemperatur och svett som alla ingår i beräkningsprocessen. MiniMed CGM-systemet (Sylmar, CA, USA) består av en subkutan glukosavkännande enhet för engångsbruk och en elektrod impregnerad med glukosoxidas ansluten med en kabel till en lätt monitor som bärs över kläder eller ett bälte [13]. Systemet mäter glukosnivåer var 10:e sekund, baserat på elektrokemisk detektering av glukos genom dess reaktion med glukosoxidas, och lagrar ett medelvärde var 5:e minut, för totalt 288 mätningar per dag. Glukosmätningen utförs i subkutan vävnad där de interstitiella glukosnivåerna ligger i intervallet 40-400 mg/dl. Data lagras i monitorn för senare nedladdning och granskning på en persondator. Patienterna är omedvetna om resultaten av sensormätningarna under övervakningsperioden. Glukosvärden erhållna med CGMS har visat sig korrelera med laboratoriemätningar av plasmaglukosnivåer [14] och med hemglukosmätare [15].

CGMS har studerats hos icke-gravida patienter där det har visat klinisk användbarhet genom att förbättra beslutsfattandet genom att upptäcka tidigare okända postprandial hyperglykemi och nattlig hyper- och hypoglykemi [16]. Vetenskapliga bevis på en HbA1c-reducerande effekt av CGMS-användning är begränsad [17, 18]. Även om vissa studier utvärderar effekten av CGMS-användning på biokemiska endpoints, såsom HbA1c-nivåer, saknas data om kliniska endpoints som diabetiska komplikationer. Användbarheten av CGMS-användning under graviditet har knappast utvärderats hittills [18].

Det finns endast begränsade randomiserade kliniska prövningar som bedömer användbarheten av CGMS för att minska frekvensen av diabetesrelaterade graviditetskomplikationer med motstridiga resultat [19, 20]. Murphy et al. [19] visade hos 71 gravida kvinnor med diabetes mellitus typ 1 och 2 att intermittent (4-6 veckors intervall) CGMS resulterade i en signifikant minskning av HbA1C vid 32-36 graviditetsveckor, lägre födelsevikt och minskad risk för makrosomi ( oddskvot 0,36, 95 % konfidensintervall 0,13 till 0,98, P<0,05) jämfört med standard mödravård. Denna studie hämmades dock av liten urvalsstorlek och båda studiegrupperna skilde sig i sammansättning (t.ex. 5 uppsättningar tvillingar i interventionsgruppen i motsats till ingen i kontrollgruppen). Däremot visade en nyligen publicerad studie [20] av 154 gravida kvinnor med redan existerande diabetes mellitus randomiserade till antingen realtids-CGM under 6 dagar vid 8, 12, 21, 27 och 33 veckors graviditet eller rutinvård endast varken en förbättring av glykemiskt kontroll, vilket återspeglas i liknande frekvenser av hypoglykemihändelser och HbA1C-nivåer, och inte heller en minskning av hög frekvens för nyfödda i graviditetsåldern i CGM-gruppen. I en färsk studie, Wei et al. inkluderade totalt 106 kvinnor med GDM i graviditetsvecka 24-28 fördelades slumpmässigt till mödravården plus CGMS-gruppen eller den självövervakande blodsockergruppen [21]. Författarna visade att andelen GDM-kvinnor med överdriven viktökning under graviditeten var lägre i CGMS-gruppen än i gruppen med självkontrollerande blodsocker (SMBG) (33,3 % vs. 56,4 %, P=0,039), och kvinnor som påbörjade CGMS tidigare gick upp mindre i vikt (P=0,017). Dessutom visade utredarna att sättet för blodsockerövervakning (justerad OR 2,40; 95 % CI 1,030-5,588; P=0,042) var en oberoende faktor för viktökning.

Eftersom obstetriska komplikationer i diabetiska graviditeter, särskilt makrosomi och stor för nyfödda i graviditetsåldern, verkar vara relaterade till glykemisk kontroll, antar utredarna att ytterligare användning av kommer att minska negativa graviditetsresultat relaterat till graviditeter komplicerade med graviditetsdiabetes.

Mål:

Denna studie utvärderar den kliniska effektiviteten, kostnaderna och kostnadseffektiviteten för Kontinuerlig glukosövervakning med användning av FreeStyle Freedom Lite CGMS i syfte att optimera glykemisk kontroll och graviditetsresultat för graviditeter som diagnostiserats med GDM i förhållande till standardkontrollmetoder.