Vliv kontinuálního monitorování glukózy na mateřské a neonatální výsledky u gestačního diabetu melitus

Úvod

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako intolerance sacharidů poprvé diagnostikovaná během těhotenství [1]. Je spojena s nepříznivým výsledkem těhotenství pro matku a plod s důsledky pro budoucí zdraví a vývoj novorozence. Důsledky pro matku zahrnují zvýšený počet operačních a císařských porodů, hypertenzní poruchy během těhotenství a budoucí riziko diabetes mellitus 2. typu (T2DM) a další aspekty metabolického syndromu, jako je obezita, kardiovaskulární morbidity a recidivující GDM [2-4]. . Rovněž bylo zjištěno, že děti narozené matkám postiženým gestační hypertenzí mají vyšší index tělesné hmotnosti (BMI), systolický krevní tlak, hladinu glukózy a inzulínu [5]; toto riziko sahá až do dospělosti, přičemž riziko diabetu 2. typu u mladých dospělých osob vystavených gestačnímu diabetu během života plodu je 8krát zvýšené [6].

Ze všech typů diabetu tvoří GDM přibližně 90–95 % všech případů [4, 7]. Komplikuje až 14 % všech těhotenství. Jeho prevalence narůstá a je paralelní s celosvětově rostoucí incidencí diabetes mellitus 2. typu [3,4]. Mezi rizikové faktory rozvoje GDM v těhotenství patří obezita, dříve GDM, glykosurie, rodinná anamnéza, etnicita a hypertenze [5,6].

Bylo jasně prokázáno, že intenzivnější management a dosažení stanovených úrovní glykemické kontroly pomocí samokontroly glukózy v krvi založené na paměti, léčby glyburidem nebo v případě potřeby vícenásobných injekcí inzulínu, diety a úsilí mezioborového týmu bylo spojeno s lepším výsledkem těhotenství. [8-10]. Výše uvedená doporučení podporují rutinní používání selfmonitoringu glukózy v krvi při řízení těhotenství ohroženého diabetem. Nedávno publikovaná doporučení American Colleague of Obstetrics and Gynecology [11] jsou čtyřikrát denně monitorování glukózy prováděné nalačno a buď 1 nebo 2 hodiny po každém jídle s možnými úpravami provedenými u pacientů s GDM s kontrolovanou dietou po dosažení dobře kontrolované glukózy úrovně.

Role selfmonitoringu glykémie v intenzifikované terapii u netěhotných a těhotných žen se stala standardem pro dosažení cílené hladiny glykemické kontroly. Přesto může mít samokontrola glukózy v krvi určité nevýhody. Je bolestivé provádět. Dalším nedostatkem při použití měřičů odraznosti je to, že každé stanovení glukózy představuje jedinou hodnotu glukózy během dne, tedy "snímek" hodnoty glukózy.

V poslední době se několik společností pokusilo vyvinout novou technologii, která měří kontinuální hladinu glukózy. Některé z těchto technik jsou neinvazivní, zatímco jiné jsou minimálně invazivní. Systém kontinuálního monitorování glukózy (CGMS) využívá čtyři různé přístupy: transdermální, glukózovou elektrodu, mikrodialýzu nebo mikroperfuzi s otevřeným průtokem. V současné době jsou komerčně dostupné dva. Transdermální přístup (Glucowatch; Cygnus, CA, USA) využívá reverzní iontoforézu přivedením nízkonapěťového proudu na povrch kůže, který způsobí průchod intersticiální tekutiny (obsahující glukózu) kůží [12]. Glukóza se pak měří oxidázovou reakcí. Tato data také obsahují informace o teplotě pokožky a potu, které jsou všechny zahrnuty do procesu výpočtu. Systém MiniMed CGM (Sylmar, CA, USA) se skládá z jednorázového subkutánního zařízení pro snímání glukózy a elektrody impregnované glukózooxidázou připojené kabelem k lehkému monitoru, který se nosí přes oděv nebo opasek [13]. Systém měří hladiny glukózy každých 10 sekund na základě elektrochemické detekce glukózy její reakcí s glukózooxidázou a ukládá průměrnou hodnotu každých 5 minut, celkem tedy 288 měření za den. Měření glukózy se provádí v podkoží, ve kterém jsou hladiny intersticiální glukózy v rozmezí 40-400 mg/dl. Data jsou uložena v monitoru pro pozdější stažení a prohlížení v osobním počítači. Pacienti během monitorovacího období neznají výsledky měření senzorem. Ukázalo se, že hodnoty glukózy získané pomocí CGMS korelují s laboratorním měřením hladin glukózy v plazmě [14] a s hodnotami na domácím glukometru [15].

CGMS byla studována u netěhotných pacientek, kde prokázala klinickou užitečnost zlepšením rozhodování prostřednictvím detekce dříve nepoznané postprandiální hyperglykémie a noční hyper- a hypoglykémie [16]. Vědecké důkazy o účinku CGMS na snížení HbA1c jsou omezené [17, 18]. Ačkoli některé studie hodnotí účinek použití CGMS na biochemické parametry, jako jsou hladiny HbA1c, údaje o klinických parametrech, jako jsou diabetické komplikace, chybí. Užitečnost použití CGMS během těhotenství nebyla dosud téměř vyhodnocena [18].

Existují pouze omezené randomizované klinické studie hodnotící užitečnost CGMS při snižování četnosti těhotenských komplikací souvisejících s diabetem s protichůdnými výsledky [19, 20]. Murphy a kol. [19] prokázali u 71 těhotných žen s diabetes mellitus 1. a 2. typu, že intermitentní (intermitentní interval 4–6 týdnů) CGMS vedl k významnému snížení HbA1C ve 32.–36. týdnu těhotenství, nižší porodní hmotnosti a snížení rizika makrosomie ( poměr šancí 0,36, 95% interval spolehlivosti 0,13 až 0,98, P<0,05) ve srovnání se standardní prenatální péčí. Této studii však bránila malá velikost vzorku a obě studijní skupiny se lišily složením (např. 5 sad dvojčat v intervenční skupině oproti žádnému v kontrolní skupině). Naproti tomu nedávno publikovaná studie [20] se 154 těhotnými ženami s preexistujícím diabetes mellitus randomizovaných buď na CGM v reálném čase po dobu 6 dnů v 8., 12., 21., 27. a 33. týdnu těhotenství nebo pouze na rutinní péči neprokázala ani zlepšení glykemie. kontrola, což se odráží v podobné míře hypoglykemických příhod a hladin HbA1C, ani ve snížení četnosti velkých novorozenců vzhledem k gestačnímu věku ve skupině CGM. V nedávné studii Wei et al. zahrnovalo celkem 106 žen s GDM v gestačních týdnech 24–28, které byly náhodně rozděleny do skupiny prenatální péče plus CGMS nebo skupiny s vlastním monitorováním glukózy v krvi [21]. Autoři ukázali, že podíl žen s GDM s nadměrným gestačním přírůstkem hmotnosti byl nižší ve skupině CGMS než ve skupině s vlastním monitorováním glukózy v krvi (SMBG) (33,3 % vs. 56,4 %, P=0,039) a ženy, které dříve zahájily CGMS, přibraly na váze méně (P=0,017). Kromě toho výzkumníci prokázali, že způsob monitorování hladiny glukózy v krvi (upravený OR 2,40; 95% CI 1,030-5,588; P=0,042) byl nezávislý faktor pro zvýšení hmotnosti.

Vzhledem k tomu, že porodnické komplikace u diabetických těhotenství, zejména makrosomie a velké novorozence v gestačním věku, se zdají souviset s glykemickou kontrolou, výzkumníci předpokládají, že další použití sníží nepříznivý výsledek těhotenství související s těhotenstvím komplikovaným gestačním diabetem.

Cíle:

Tato studie hodnotí klinickou účinnost, náklady a nákladovou efektivitu kontinuálního monitorování glukózy pomocí FreeStyle Freedom Lite CGMS s cílem optimalizovat glykemickou kontrolu a výsledek těhotenství u těhotenství s diagnostikovaným GDM ve srovnání se standardními kontrolními metodami.