Effetto di un monitoraggio continuo del glucosio sugli esiti materni e neonatali nel diabete mellito gestazionale

introduzione

Il diabete mellito gestazionale (GDM) è definito come intolleranza ai carboidrati diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza [1]. È associato a esiti avversi della gravidanza per la madre e per il feto, con conseguenze sulla salute futura e sullo sviluppo del neonato. Le conseguenze materne includono un aumento del tasso di parto operatorio e cesareo, disturbi ipertensivi durante la gravidanza e rischio futuro di diabete mellito di tipo 2 (T2DM) così come altri aspetti della sindrome metabolica, come obesità, morbilità cardiovascolari e GDM ricorrente [2-4] . Inoltre, è stato riscontrato che i bambini nati da madri affette da ipertensione gestazionale hanno indice di massa corporea (BMI), pressione arteriosa sistolica, livelli di glucosio e insulina più elevati [5]; questo rischio si estende all'età adulta, con un aumento del rischio di diabete di tipo 2 di 8 volte tra i giovani adulti esposti al diabete gestazionale durante la vita fetale [6].

Di tutti i tipi di diabete, il GDM rappresenta circa il 90-95% di tutti i casi [4, 7]. Complica fino al 14% di tutte le gravidanze. La sua prevalenza è in aumento ed è parallela alla crescente incidenza del diabete mellito di tipo 2 in tutto il mondo [3,4]. I fattori di rischio per lo sviluppo di GDM in gravidanza includono obesità, precedentemente GDM, glicosuria, storia familiare, etnia e ipertensione [5,6].

È stato chiaramente dimostrato che una gestione intensificata e il raggiungimento di livelli stabiliti di controllo glicemico utilizzando l'automonitoraggio della glicemia basato sulla memoria, il trattamento con gliburide o, se necessario, iniezioni multiple di insulina, dieta e uno sforzo di squadra interdisciplinare è stato associato a un migliore esito della gravidanza [8-10]. Le raccomandazioni di cui sopra supportano l'uso routinario dell'automonitoraggio della glicemia nella gestione della gravidanza compromessa dal diabete. La raccomandazione dell'American Colleague of Obstetrics and Gynecology come recentemente pubblicata [11] è il monitoraggio del glucosio quattro volte al giorno preformato a digiuno e 1 o 2 ore dopo ogni pasto con possibili modifiche apportate nei pazienti con GDM a dieta controllata dopo aver raggiunto una glicemia ben controllata livelli.

Il ruolo dell'automonitoraggio della glicemia nella terapia intensificata nelle donne non gravide e in gravidanza è diventato lo standard per raggiungere livelli mirati di controllo glicemico. Tuttavia, l'automonitoraggio della glicemia può presentare alcuni svantaggi. È doloroso da eseguire. Un altro difetto nell'uso dei misuratori di riflettanza è che ogni determinazione glicemica rappresenta un unico valore glicemico durante il giorno, una "istantanea" del valore glicemico.

Recentemente, diverse aziende hanno tentato di sviluppare una nuova tecnologia che misura il glucosio continuo. Alcune di queste tecniche non sono invasive mentre altre sono minimamente invasive. Il sistema di monitoraggio continuo del glucosio (CGMS) utilizza quattro diversi approcci: transdermico, elettrodo di glucosio, microdialisi o microperfusione a flusso aperto. Attualmente, due sono disponibili in commercio. L'approccio transdermico (Glucowatch; Cygnus, CA, USA) impiega la ionoforesi inversa applicando corrente a basso voltaggio alla superficie della pelle provocando il passaggio del liquido interstiziale (contenente glucosio) attraverso la pelle [12]. Il glucosio viene quindi misurato mediante una reazione di ossidasi. Questi dati contengono anche informazioni sulla temperatura della pelle e sul sudore che sono tutti inclusi nel processo di calcolo. Il sistema CGM MiniMed (Sylmar, CA, USA) è composto da un dispositivo di rilevamento del glucosio sottocutaneo monouso e da un elettrodo impregnato di glucosio ossidasi collegato tramite un cavo a un monitor leggero che viene indossato sopra gli indumenti o una cintura [13]. Il sistema misura i livelli di glucosio ogni 10 secondi, in base alla rilevazione elettrochimica del glucosio mediante la sua reazione con la glucosio ossidasi, e memorizza un valore medio ogni 5 minuti, per un totale di 288 misurazioni al giorno. La misurazione del glucosio viene eseguita nel tessuto sottocutaneo in cui i livelli di glucosio interstiziale sono compresi tra 40 e 400 mg/dl. I dati vengono memorizzati nel monitor per il successivo download e la revisione su un personal computer. I pazienti non sono a conoscenza dei risultati delle misurazioni del sensore durante il periodo di monitoraggio. È stato dimostrato che i valori glicemici ottenuti con CGMS sono correlati con le misurazioni di laboratorio dei livelli di glucosio plasmatico [14] e con i valori del glucometro domestico [15].

Il CGMS è stato studiato in pazienti non gravide dove ha dimostrato utilità clinica migliorando il processo decisionale attraverso il rilevamento di iperglicemia postprandiale precedentemente non riconosciuta e iper e ipoglicemia notturna [16]. Le prove scientifiche sull'effetto di riduzione dell'HbA1c dell'uso di CGMS sono limitate [17, 18]. Sebbene alcuni studi valutino l'effetto dell'uso del CGMS sugli endpoint biochimici, come i livelli di HbA1c, mancano dati sugli endpoint clinici come le complicanze diabetiche. L'utilità dell'uso del CGMS durante la gravidanza è stata finora poco valutata [18].

Esistono solo studi clinici randomizzati limitati che valutano l'utilità del CGMS nel ridurre il tasso di complicanze della gravidanza correlate al diabete con risultati contrastanti [19, 20]. Murphy et al. [19] hanno mostrato in 71 donne in gravidanza con diabete mellito di tipo 1 e 2 che il CGMS intermittente (intervallo di 4-6 settimane) ha determinato una significativa riduzione di HbA1C a 32-36 settimane di gestazione, un peso alla nascita inferiore e un ridotto rischio di macrosomia ( odds ratio 0,36, intervallo di confidenza al 95% da 0,13 a 0,98, P<0,05) rispetto alle cure prenatali standard. Tuttavia, questo studio è stato ostacolato dalla piccola dimensione del campione ed entrambi i gruppi di studio differivano nella composizione (ad esempio 5 serie di gemelli nel gruppo di intervento rispetto a nessuno nel gruppo di controllo). Al contrario, uno studio pubblicato di recente [20] su 154 donne in gravidanza con diabete mellito preesistente randomizzate a CGM in tempo reale per 6 giorni a 8, 12, 21, 27 e 33 settimane di gestazione o solo cure di routine non ha mostrato né un miglioramento della glicemia controllo, che si riflette in tassi simili di eventi di ipoglicemia e livelli di HbA1C, né una riduzione del tasso di neonati grandi per l'età gestazionale nel gruppo CGM. In un recente studio, Wei et al. ha incluso un totale di 106 donne con GDM nelle settimane gestazionali 24-28 che sono state assegnate in modo casuale al gruppo di cure prenatali più CGMS o al gruppo di automonitoraggio della glicemia [21]. Gli autori hanno mostrato che la proporzione di donne GDM con eccessivo aumento di peso gestazionale era inferiore nel gruppo CGMS rispetto al gruppo di automonitoraggio della glicemia (SMBG) (33,3% vs. 56,4%, P=0,039) e le donne che hanno iniziato CGMS in precedenza hanno guadagnato meno peso (P=0,017). Inoltre, i ricercatori hanno dimostrato che la modalità di monitoraggio della glicemia (OR aggiustato 2,40; 95% CI 1,030-5,588; P=0,042) era un fattore indipendente per l'aumento di peso.

Poiché le complicanze ostetriche nelle gravidanze diabetiche, in particolare la macrosomia e il neonato in età gestazionale, sembrano essere correlate al controllo glicemico, i ricercatori ipotizzano che l'uso aggiuntivo di ridurrà gli esiti avversi della gravidanza correlati alle gravidanze complicate con diabete gestazionale.

Obiettivi:

Questo studio valuta l'efficacia clinica, i costi e l'efficacia in termini di costi del monitoraggio continuo del glucosio utilizzando l'uso di FreeStyle Freedom Lite CGMS con l'obiettivo di ottimizzare il controllo glicemico e l'esito della gravidanza delle gravidanze con diagnosi di GDM rispetto ai metodi di controllo standard.