Wpływ ciągłego monitorowania glikemii na wyniki matki i noworodka z cukrzycą ciążową

Wstęp

Cukrzyca ciążowa (GDM) jest definiowana jako nietolerancja węglowodanów po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży [1]. Wiąże się to z niekorzystnym przebiegiem ciąży dla matki, a płodu z konsekwencjami dla przyszłego zdrowia i rozwoju noworodka. Konsekwencje dla matki obejmują zwiększoną częstość porodów operacyjnych i cesarskich, zaburzenia nadciśnienia w czasie ciąży i przyszłe ryzyko cukrzycy typu 2 (T2DM), a także inne aspekty zespołu metabolicznego, takie jak otyłość, choroby sercowo-naczyniowe i nawracająca cukrzyca ciążowa [2-4] . Stwierdzono również, że dzieci matek dotkniętych nadciśnieniem ciążowym mają wyższy wskaźnik masy ciała (BMI), skurczowe ciśnienie krwi, poziom glukozy i insuliny [5]; ryzyko to rozciąga się na dorosłość, z 8-krotnie zwiększonym ryzykiem cukrzycy typu 2 wśród młodych dorosłych narażonych na cukrzycę ciążową w życiu płodowym [6].

Spośród wszystkich typów cukrzycy GDM stanowi około 90-95% wszystkich przypadków [4, 7]. Komplikuje do 14% wszystkich ciąż. Jej rozpowszechnienie wzrasta i odpowiada rosnącej częstości występowania cukrzycy typu 2 na całym świecie [3,4]. Czynniki ryzyka rozwoju GDM w ciąży obejmują otyłość, wcześniejszą GDM, cukromocz, wywiad rodzinny, pochodzenie etniczne i nadciśnienie tętnicze [5,6].

Wyraźnie wykazano, że zintensyfikowane postępowanie i osiąganie ustalonych poziomów kontroli glikemii za pomocą samokontroli glikemii opartej na pamięci, leczenia gliburydem lub w razie potrzeby wielokrotnych wstrzyknięć insuliny, diety i pracy zespołu interdyscyplinarnego wiązało się z poprawą wyników ciąży [8-10]. Powyższe zalecenia przemawiają za rutynowym stosowaniem samokontroli glikemii w prowadzeniu ciąży zagrożonej cukrzycą. Niedawno opublikowane zalecenie American Colleague of Obstetrics and Gynecology [11] zakłada monitorowanie glikemii 4 razy dziennie na czczo i 1 lub 2 godziny po każdym posiłku z możliwością modyfikacji u pacjentek z GDM kontrolowaną dietą po osiągnięciu dobrze kontrolowanej glikemii poziomy.

Rola samokontroli glikemii w intensywnej terapii kobiet ciężarnych i nieciężarnych stała się standardem w osiąganiu docelowych poziomów kontroli glikemii. Jednak samokontrola poziomu glukozy we krwi może mieć pewne wady. Wykonanie jest bolesne. Innym niedociągnięciem w stosowaniu mierników odbicia jest to, że każde oznaczenie glukozy reprezentuje jedyną wartość glukozy w ciągu dnia, „migawkę” wartości glukozy.

Ostatnio kilka firm próbowało opracować nową technologię ciągłego pomiaru glukozy. Niektóre z tych technik są nieinwazyjne, podczas gdy inne są minimalnie inwazyjne. System ciągłego monitorowania glikemii (CGMS) wykorzystuje cztery różne podejścia: przezskórne, elektrodą glukozową, mikrodializę lub mikroperfuzję z otwartym przepływem. Obecnie na rynku dostępne są dwa. Podejście przezskórne (Glucowatch; Cygnus, Kalifornia, USA) wykorzystuje odwróconą jonoforezę poprzez przyłożenie prądu o niskim napięciu do powierzchni skóry, powodując przejście płynu śródmiąższowego (zawierającego glukozę) [12]. Glukoza jest następnie mierzona za pomocą reakcji oksydazy. Dane te zawierają również informacje o temperaturze skóry i potu, które są uwzględniane w procesie obliczeń. System MiniMed CGM (Sylmar, Kalifornia, USA) składa się z jednorazowego podskórnego czujnika glukozy i elektrody nasączonej oksydazą glukozową, połączonej kablem z lekkim monitorem noszonym na ubraniu lub pasku [13]. System mierzy poziom glukozy co 10 sekund w oparciu o elektrochemiczne wykrywanie glukozy poprzez jej reakcję z oksydazą glukozową i zapisuje średnią wartość co 5 minut, czyli łącznie 288 pomiarów dziennie. Pomiar glukozy przeprowadza się w tkance podskórnej, w której śródmiąższowe stężenie glukozy mieści się w zakresie 40-400 mg/dl. Dane są przechowywane w monitorze do późniejszego pobrania i przejrzenia na komputerze osobistym. Pacjenci nie są świadomi wyników pomiarów czujnika w okresie monitorowania. Wykazano, że wartości glukozy uzyskane za pomocą CGMS korelują z laboratoryjnymi pomiarami stężenia glukozy w osoczu [14] oraz z wartościami glukometru domowego [15].

CGMS był badany u pacjentek niebędących w ciąży, gdzie wykazał przydatność kliniczną, ułatwiając podejmowanie decyzji poprzez wykrywanie wcześniej nierozpoznanej hiperglikemii poposiłkowej oraz nocnej hiperglikemii i hipoglikemii [16]. Dowody naukowe na redukujący HbA1c efekt stosowania CGMS są ograniczone [17, 18]. Chociaż niektóre badania oceniają wpływ stosowania CGMS na biochemiczne punkty końcowe, takie jak poziom HbA1c, brakuje danych dotyczących klinicznych punktów końcowych, takich jak powikłania cukrzycowe. Przydatność stosowania CGMS w czasie ciąży do tej pory była prawie nieoceniona [18].

Istnieją tylko ograniczone randomizowane badania kliniczne oceniające przydatność CGMS w zmniejszaniu częstości powikłań ciążowych związanych z cukrzycą, a ich wyniki są sprzeczne [19, 20]. Murphy i in. [19] wykazali u 71 ciężarnych kobiet z cukrzycą typu 1 i 2, że przerywane (w odstępie 4-6 tygodni) CGMS skutkowało istotnym obniżeniem HbA1C w 32-36 tygodniu ciąży, niższą masą urodzeniową i zmniejszonym ryzykiem makrosomii ( iloraz szans 0,36, 95% przedział ufności 0,13 do 0,98, p <0,05) w porównaniu ze standardową opieką przedporodową. Jednak badanie to było utrudnione przez małą liczebność próby, a obie badane grupy różniły się składem (np. 5 zestawów bliźniąt w grupie interwencyjnej w porównaniu z żadnym w grupie kontrolnej). Z kolei niedawno opublikowane badanie [20] obejmujące 154 ciężarne z istniejącą wcześniej cukrzycą, przydzielone losowo do CGM w czasie rzeczywistym przez 6 dni w 8, 12, 21, 27 i 33 tygodniu ciąży, albo do rutynowej opieki, nie wykazało ani poprawy glikemii. kontroli, co znalazło odzwierciedlenie w podobnych częstościach epizodów hipoglikemii i poziomach HbA1C, ani zmniejszeniu częstości noworodków dużych w stosunku do wieku ciążowego w grupie CGM. W niedawnym badaniu Wei i in. obejmował łącznie 106 kobiet z cukrzycą ciążową w 24-28 tygodniu ciąży, które zostały losowo przydzielone do grupy opieki przedporodowej plus CGMS lub do grupy samokontroli glikemii [21]. Autorzy wykazali, że odsetek kobiet z cukrzycą ciążową z nadmiernym przyrostem masy ciała w czasie ciąży był niższy w grupie CGMS niż w grupie samokontroli glukozy we krwi (SMBG) (33,3% vs. 56,4%, P = 0,039), a kobiety, które wcześniej zainicjowały CGMS, przybrały na wadze mniej (P = 0,017). Ponadto badacze wykazali, że tryb monitorowania glikemii (skorygowany OR 2,40; 95% CI 1,030-5,588; P=0,042) był niezależnym czynnikiem przyrostu masy ciała.

Ponieważ powikłania położnicze w ciążach z cukrzycą, zwłaszcza makrosomia i duże w stosunku do wieku ciążowego noworodki, wydają się być związane z kontrolą glikemii, badacze wysuwają hipotezę, że dodatkowe stosowanie glukozy zmniejszy niekorzystne wyniki ciąży związane z ciążami powikłanymi cukrzycą ciążową.

Celuje:

To badanie ocenia skuteczność kliniczną, koszty i opłacalność ciągłego monitorowania glikemii przy użyciu FreeStyle Freedom Lite CGMS w celu optymalizacji kontroli glikemii i wyników ciąży w przypadku ciąż ze zdiagnozowaną cukrzycą ciążową w porównaniu ze standardowymi metodami kontroli.