Влияние непрерывного мониторинга уровня глюкозы на исходы для матери и новорожденного при гестационном сахарном диабете

Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как непереносимость углеводов, впервые диагностированная во время беременности [1]. Это связано с неблагоприятным исходом беременности для матери, а для плода с последствиями для будущего здоровья и развития новорожденного. Последствия для матери включают повышенную частоту оперативных родов и кесарева сечения, гипертензивные расстройства во время беременности и будущий риск развития сахарного диабета 2 типа (СД2), а также другие аспекты метаболического синдрома, такие как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и рецидивирующий ГСД [2-4]. . Кроме того, у детей, рожденных от матерей, страдающих гестационной гипертензией, выявлен более высокий индекс массы тела (ИМТ), систолическое артериальное давление, уровень глюкозы и инсулина [5]; этот риск распространяется и на взрослую жизнь, с 8-кратным увеличением риска диабета 2 типа среди молодых людей, подвергшихся гестационному диабету во время внутриутробного развития [6].

Из всех типов диабета на ГСД приходится примерно 90-95% всех случаев [4, 7]. Он осложняет до 14% всех беременностей. Его распространенность растет параллельно росту заболеваемости сахарным диабетом 2 типа во всем мире [3,4]. Факторы риска развития ГСД во время беременности включают ожирение, предшествующий ГСД, глюкозурию, семейный анамнез, этническую принадлежность и артериальную гипертензию [5,6].

Было ясно продемонстрировано, что усиленное лечение и достижение установленных уровней гликемического контроля с использованием самоконтроля уровня глюкозы в крови на основе памяти, лечения глибуридом или, при необходимости, многократных инъекций инсулина, диеты и усилий междисциплинарной команды были связаны с улучшением результатов беременности. [8-10]. Приведенные выше рекомендации поддерживают рутинное использование самоконтроля уровня глюкозы в крови при ведении беременных, отягощенных диабетом. Рекомендация американского коллеги по акушерству и гинекологии, недавно опубликованная [11], заключается в четырехкратном ежедневном мониторинге уровня глюкозы натощак и через 1 или 2 часа после каждого приема пищи с возможными изменениями, сделанными у пациентов с ГСД, получающих диетический контроль, после достижения хорошо контролируемого уровня глюкозы. уровни.

Роль самоконтроля гликемии в интенсификации терапии у небеременных и беременных женщин стала стандартом для достижения целевых уровней гликемического контроля. Тем не менее, самоконтроль уровня глюкозы в крови может иметь некоторые недостатки. Выступать больно. Еще одним недостатком использования измерителей отражения является то, что каждое определение уровня глюкозы представляет собой единственное значение уровня глюкозы в течение дня, «моментальный снимок» значения уровня глюкозы.

Недавно несколько компаний попытались разработать новую технологию непрерывного измерения уровня глюкозы. Некоторые из этих методов являются неинвазивными, в то время как другие являются минимально инвазивными. В системе непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS) используются четыре различных подхода: трансдермальный, глюкозный электрод, микродиализ или микроперфузия с открытым потоком. В настоящее время в продаже имеются два. При трансдермальном подходе (Glucowatch; Cygnus, Калифорния, США) используется обратный ионтофорез путем подачи тока низкого напряжения на поверхность кожи, вызывающего прохождение интерстициальной жидкости (содержащей глюкозу) через кожу [12]. Затем измеряют глюкозу с помощью оксидазной реакции. Эти данные также содержат информацию о температуре кожи и выделении пота, которые учитываются в процессе расчета. Система MiniMed CGM (Sylmar, Калифорния, США) состоит из одноразового подкожного датчика глюкозы и электрода, пропитанного глюкозооксидазой, соединенного кабелем с легким монитором, который носится поверх одежды или пояса [13]. Система измеряет уровень глюкозы каждые 10 секунд, основываясь на электрохимическом обнаружении глюкозы по ее реакции с глюкозооксидазой, и сохраняет среднее значение каждые 5 минут, всего 288 измерений в день. Измерение уровня глюкозы проводят в подкожной клетчатке, в которой уровни интерстициальной глюкозы находятся в диапазоне 40-400 мг/дл. Данные сохраняются в мониторе для последующей загрузки и просмотра на персональном компьютере. Пациенты не осведомлены о результатах измерений сенсора в течение периода наблюдения. Было показано, что значения глюкозы, полученные с помощью CGMS, коррелируют с лабораторными измерениями уровня глюкозы в плазме [14] и с показаниями домашнего глюкометра [15].

CGMS изучалась у небеременных пациентов, где она продемонстрировала клиническую полезность за счет улучшения принятия решений путем выявления ранее нераспознанной постпрандиальной гипергликемии и ночной гипер- и гипогликемии [16]. Научные данные о снижении уровня HbA1c при использовании CGMS ограничены [17, 18]. Хотя в некоторых исследованиях оценивается влияние использования CGMS на биохимические конечные точки, такие как уровни HbA1c, данные о клинических конечных точках, таких как диабетические осложнения, отсутствуют. Полезность использования CGMS во время беременности до сих пор почти не оценивалась [18].

Имеются лишь ограниченные рандомизированные клинические испытания, оценивающие полезность CGMS для снижения частоты осложнений беременности, связанных с диабетом, с противоречивыми результатами [19, 20]. Мерфи и др. [19] показали у 71 беременной женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа, что прерывистая (с интервалом 4-6 недель) CGMS приводила к значительному снижению HbA1C на 32-36 неделе беременности, снижению массы тела при рождении и снижению риска макросомии. отношение шансов 0,36, 95% доверительный интервал от 0,13 до 0,98, P<0,05) по сравнению со стандартной дородовой помощью. Однако этому исследованию мешал небольшой размер выборки, и обе исследовательские группы различались по составу (например, 5 пар близнецов в экспериментальной группе по сравнению с отсутствием в контрольной группе). Напротив, в недавно опубликованном исследовании [20] 154 беременных женщин с ранее существовавшим сахарным диабетом, рандомизированных либо для НГМ в режиме реального времени в течение 6 дней на 8, 12, 21, 27 и 33 неделе беременности, либо только для обычного лечения, не было выявлено ни улучшения гликемического контроля, что отражается в аналогичной частоте эпизодов гипогликемии и уровнях HbA1C, а также в снижении частоты новорожденных с большим для гестационного возраста в группе CGM. В недавнем исследовании Wei et al. включили в общей сложности 106 женщин с ГСД в сроке гестации 24-28 недель, которые были случайным образом распределены в группу дородового наблюдения плюс CGMS или группу самоконтроля уровня глюкозы в крови [21]. Авторы показали, что доля женщин с ГСД с чрезмерным гестационным увеличением веса была ниже в группе CGMS, чем в группе самоконтроля уровня глюкозы в крови (SMBG) (33,3% против 56,4%, P=0,039), а женщины, которые раньше начали CGMS, прибавили в весе меньше (P=0,017). Кроме того, исследователи показали, что режим мониторинга уровня глюкозы в крови (скорректированное ОШ 2,40; 95% ДИ 1,030-5,588; P=0,042) был независимым фактором увеличения массы тела.

Поскольку акушерские осложнения при диабетической беременности, особенно макросомия и крупный для гестационного возраста новорожденный, по-видимому, связаны с гликемическим контролем, исследователи предполагают, что дополнительное использование снизит неблагоприятный исход беременности, связанный с беременностью, осложненной гестационным диабетом.

Цели:

В этом испытании оценивается клиническая эффективность, затраты и рентабельность непрерывного мониторинга уровня глюкозы с использованием FreeStyle Freedom Lite CGMS с целью оптимизации гликемического контроля и исходов беременностей с диагнозом ГСД по сравнению со стандартными методами контроля.