Effet d'une surveillance continue du glucose sur les résultats maternels et néonatals dans le diabète sucré gestationnel

Introduction

Le diabète sucré gestationnel (DG) est défini comme une intolérance aux glucides diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse [1]. Elle est associée à une issue défavorable de la grossesse pour la mère et le fœtus avec des conséquences sur la santé future et le développement du nouveau-né. Les conséquences maternelles comprennent un taux accru d'accouchements opératoires et par césarienne, des troubles hypertensifs pendant la grossesse et un risque futur de diabète sucré de type 2 (T2DM) ainsi que d'autres aspects du syndrome métabolique, tels que l'obésité, les morbidités cardiovasculaires et le DG récurrent [2-4] . En outre, les enfants nés de mères souffrant d'hypertension gestationnelle ont un indice de masse corporelle (IMC), une pression artérielle systolique, des taux de glucose et d'insuline plus élevés [5] ; ce risque se prolonge à l'âge adulte, avec un risque multiplié par 8 de diabète de type 2 chez les jeunes adultes exposés au diabète gestationnel au cours de la vie fœtale [6].

De tous les types de diabète, le DG représente environ 90 à 95 % de tous les cas [4, 7]. Elle complique jusqu'à 14 % de toutes les grossesses. Sa prévalence augmente et correspond à l'incidence croissante du diabète sucré de type 2 dans le monde [3,4]. Les facteurs de risque de développer un DG pendant la grossesse comprennent l'obésité, anciennement DG, la glycosurie, les antécédents familiaux, l'origine ethnique et l'hypertension [5,6].

Il a été clairement démontré qu'une gestion intensifiée et l'atteinte de niveaux établis de contrôle glycémique à l'aide d'une autosurveillance de la glycémie basée sur la mémoire, d'un traitement au glyburide ou, si nécessaire, d'injections multiples d'insuline, d'un régime alimentaire et d'un effort d'équipe interdisciplinaire étaient associés à une meilleure issue de la grossesse. [8-10]. Les recommandations ci-dessus appuient l'utilisation systématique de l'autosurveillance de la glycémie dans la gestion de la grossesse compromise par le diabète. La recommandation de l'American Colleague of Obstetrics and Gynecology, récemment publiée [11], est une surveillance de la glycémie quatre fois par jour effectuée à jeun et 1 ou 2 heures après chaque repas avec des modifications possibles chez les patients atteints de DG contrôlés par un régime alimentaire après avoir atteint une glycémie bien contrôlée. les niveaux.

Le rôle de l'autosurveillance de la glycémie dans le traitement intensif chez les femmes enceintes et non enceintes est devenu la norme pour atteindre des niveaux ciblés de contrôle glycémique. Pourtant, l'autosurveillance de la glycémie peut présenter certains inconvénients. C'est pénible à réaliser. Un autre inconvénient dans l'utilisation des réflectomètres est que chaque détermination de glucose représente une seule valeur de glucose pendant la journée, un "instantané" de la valeur de glucose.

Récemment, plusieurs entreprises ont tenté de développer une nouvelle technologie qui mesure le glucose en continu. Certaines de ces techniques sont non invasives tandis que d'autres sont peu invasives. Le système de surveillance continue du glucose (CGMS) utilise quatre approches différentes : transdermique, électrode de glucose, micro-dialyse ou micro-perfusion à flux ouvert. Actuellement, deux sont disponibles dans le commerce. L'approche transdermique (Glucowatch ; Cygnus, Californie, États-Unis) utilise l'iontophorèse inverse en appliquant un courant à basse tension à la surface de la peau, provoquant le passage du liquide interstitiel (contenant du glucose) à travers la peau [12]. Le glucose est ensuite mesuré par une réaction d'oxydase. Ces données contiennent également des informations sur la température de la peau et la transpiration qui sont toutes incluses dans le processus de calcul. Le système MiniMed CGM (Sylmar, Californie, États-Unis) est composé d'un dispositif de détection de glucose sous-cutané jetable et d'une électrode imprégnée de glucose oxydase reliée par un câble à un moniteur léger porté par-dessus un vêtement ou une ceinture [13]. Le système mesure les niveaux de glucose toutes les 10 secondes, sur la base de la détection électrochimique du glucose par sa réaction avec la glucose oxydase, et stocke une valeur moyenne toutes les 5 minutes, pour un total de 288 mesures par jour. La mesure du glucose est effectuée dans un tissu sous-cutané dans lequel les taux de glucose interstitiel sont compris entre 40 et 400 mg/dl. Les données sont stockées dans le moniteur pour un téléchargement ultérieur et une révision sur un ordinateur personnel. Les patients ne connaissent pas les résultats des mesures du capteur pendant la période de surveillance. Il a été démontré que les valeurs de glucose obtenues avec le CGMS sont en corrélation avec les mesures de laboratoire des niveaux de glucose plasmatique [14] et avec les valeurs des glucomètres à domicile [15].

Le CGMS a été étudié chez des patientes non enceintes où il a démontré son utilité clinique en améliorant la prise de décision grâce à la détection d'hyperglycémies postprandiales et d'hyperglycémies nocturnes non reconnues [16]. Les preuves scientifiques d'un effet réducteur de l'HbA1c de l'utilisation du CGMS sont limitées [17, 18]. Bien que certaines études évaluent l'effet de l'utilisation du CGMS sur les paramètres biochimiques, tels que les taux d'HbA1c, les données sur les paramètres cliniques tels que les complications diabétiques font défaut. L'utilité de l'utilisation du CGMS pendant la grossesse est peu évaluée jusqu'à présent [18].

Il n'existe que des essais cliniques randomisés limités évaluant l'utilité du CGMS pour réduire le taux de complications de la grossesse liées au diabète avec des résultats contradictoires [19, 20]. Murphy et al. [19] ont montré chez 71 femmes enceintes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2 que le CGMS intermittent (intervalle de 4 à 6 semaines) entraînait une réduction significative de l'HbA1C à 32-36 semaines de gestation, un poids de naissance inférieur et un risque réduit de macrosomie ( rapport de cotes 0,36, intervalle de confiance à 95 % 0,13 à 0,98, P < 0,05) par rapport aux soins prénatals standard. Cependant, cette étude a été entravée par la petite taille de l'échantillon et les deux groupes d'étude différaient par leur composition (par exemple, 5 paires de jumeaux dans le groupe d'intervention contre aucun dans le groupe témoin). En revanche, une étude récemment publiée [20] portant sur 154 femmes enceintes atteintes de diabète sucré préexistant randomisées pour recevoir soit une SGC en temps réel pendant 6 jours à 8, 12, 21, 27 et 33 semaines de gestation, soit des soins de routine n'a montré ni amélioration de la glycémie contrôle, reflété par des taux similaires d'événements d'hypoglycémie et de taux d'HbA1C, ni par une réduction du taux de nouveau-nés de grande taille pour l'âge gestationnel dans le groupe CGM. Dans une étude récente, Wei et al. incluaient un total de 106 femmes atteintes de DG au cours des semaines de grossesse 24 à 28 ont été réparties au hasard dans le groupe des soins prénatals plus CGMS ou dans le groupe d'autosurveillance de la glycémie [21]. Les auteurs ont montré que la proportion de femmes DG présentant une prise de poids gestationnelle excessive était plus faible dans le groupe CGMS que dans le groupe autosurveillance glycémique (SMBG) (33,3 % contre 56,4 %, P = 0,039), et les femmes qui ont commencé le CGMS plus tôt ont pris moins de poids (P = 0,017). De plus, les enquêteurs ont montré que le mode de surveillance de la glycémie (OR ajusté 2,40 ; IC à 95 % 1,030-5,588 ; P = 0,042) était un facteur indépendant de prise de poids.

Étant donné que les complications obstétriques des grossesses diabétiques, en particulier la macrosomie et les nouveau-nés de grande taille pour l'âge gestationnel, semblent être liées au contrôle glycémique, les chercheurs émettent l'hypothèse que l'utilisation supplémentaire de réduira les issues de grossesse indésirables liées aux grossesses compliquées de diabète gestationnel.

Objectifs :

Cet essai évalue l'efficacité clinique, les coûts et la rentabilité de la surveillance continue de la glycémie à l'aide du CGMS FreeStyle Freedom Lite dans le but d'optimiser le contrôle glycémique et l'issue de la grossesse des grossesses diagnostiquées avec un DG par rapport aux méthodes de contrôle standard.