Efeito da Monitorização Contínua da Glicose nos Resultados Maternos e Neonatais na Diabetes Mellitus Gestacional

Introdução

O diabetes melito gestacional (DMG) é definido como intolerância a carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez [1]. Está associada a desfechos adversos da gravidez para a mãe e para o feto com consequências sobre a saúde futura e o desenvolvimento do recém-nascido. As consequências maternas incluem aumento da taxa de parto operatório e cesariana, distúrbios hipertensivos durante a gravidez e risco futuro de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), bem como outros aspectos da síndrome metabólica, como obesidade, morbidades cardiovasculares e DMG recorrente [2-4] . Além disso, descobriu-se que crianças nascidas de mães afetadas pela hipertensão gestacional têm índice de massa corporal (IMC), pressão arterial sistólica, níveis de glicose e insulina mais elevados [5]; esse risco se estende até a idade adulta, com um risco 8 vezes maior de diabetes tipo 2 entre adultos jovens expostos ao diabetes gestacional durante a vida fetal [6].

De todos os tipos de diabetes, o DMG é responsável por aproximadamente 90-95% de todos os casos [4, 7]. Complica até 14% de todas as gestações. Sua prevalência está aumentando e é paralela ao aumento da incidência de diabetes mellitus tipo 2 em todo o mundo [3,4]. Os fatores de risco para o desenvolvimento de DMG na gravidez incluem obesidade, DMG anterior, glicosúria, história familiar, etnia e hipertensão [5,6].

Foi claramente demonstrado que o manejo intensificado e a obtenção de níveis estabelecidos de controle glicêmico usando o automonitoramento da glicose no sangue com base na memória, o tratamento com gliburida ou, se necessário, múltiplas injeções de insulina, dieta e um esforço de equipe interdisciplinar foram associados a um melhor resultado da gravidez [8-10]. As recomendações acima apóiam o uso rotineiro do automonitoramento da glicemia no manejo da gravidez comprometida pelo diabetes. A recomendação do Colega Americano de Obstetrícia e Ginecologia, conforme publicado recentemente [11], é o monitoramento da glicose quatro vezes ao dia, realizado em jejum e 1 ou 2 horas após cada refeição, com possíveis modificações feitas em pacientes com DMG controlados por dieta após atingir a glicose bem controlada níveis.

O papel do automonitoramento da glicemia na terapia intensificada em mulheres grávidas e não grávidas tornou-se o padrão para alcançar níveis direcionados de controle glicêmico. No entanto, o automonitoramento da glicemia pode ter algumas desvantagens. É doloroso de executar. Outra deficiência no uso de medidores de reflectância é que cada determinação de glicose representa um único valor de glicose durante o dia, um "instantâneo" do valor de glicose.

Recentemente, várias empresas tentaram desenvolver uma nova tecnologia que mede a glicose contínua. Algumas dessas técnicas são não invasivas, enquanto outras são minimamente invasivas. O sistema de monitoramento contínuo de glicose (CGMS) emprega quatro abordagens diferentes: transdérmica, eletrodo de glicose, microdiálise ou microperfusão de fluxo aberto. Atualmente, dois estão disponíveis comercialmente. A abordagem transdérmica (Glucowatch; Cygnus, CA, EUA) emprega iontoforese reversa, aplicando corrente de baixa voltagem à superfície da pele, fazendo com que o fluido intersticial (contendo glicose) passe através da pele [12]. A glicose é então medida por uma reação de oxidase. Esses dados também contêm informações sobre temperatura da pele e suor que são incluídos no processo de cálculo. O MiniMed CGM System (Sylmar, CA, EUA) é composto por um dispositivo subcutâneo descartável de detecção de glicose e um eletrodo impregnado com glicose oxidase conectado por um cabo a um monitor leve que é usado sobre roupas ou cinto [13]. O sistema mede os níveis de glicose a cada 10 segundos, com base na detecção eletroquímica da glicose por sua reação com a glicose oxidase, e armazena um valor médio a cada 5 minutos, totalizando 288 medições por dia. A medição da glicose é realizada no tecido subcutâneo no qual os níveis de glicose intersticial estão na faixa de 40-400 mg/dl. Os dados são armazenados no monitor para posterior download e revisão em um computador pessoal. Os pacientes desconhecem os resultados das medições do sensor durante o período de monitoramento. Os valores de glicose obtidos com o CGMS demonstraram estar correlacionados com as medições laboratoriais dos níveis de glicose no plasma [14] e com os valores do medidor de glicose em casa [15].

O CGMS foi estudado em pacientes não grávidas, onde demonstrou utilidade clínica, melhorando a tomada de decisão por meio da detecção de hiperglicemia pós-prandial previamente não reconhecida e hiper e hipoglicemia noturna [16]. As evidências científicas sobre o efeito redutor de HbA1c do uso de CGMS são limitadas [17, 18]. Embora alguns estudos avaliem o efeito do uso de CGMS em parâmetros bioquímicos, como níveis de HbA1c, faltam dados sobre parâmetros clínicos, como complicações diabéticas. A utilidade do uso do CGMS durante a gravidez dificilmente foi avaliada até agora [18].

Existem apenas ensaios clínicos randomizados limitados avaliando a utilidade do CGMS na redução da taxa de complicações da gravidez relacionadas ao diabetes com resultados conflitantes [19, 20]. Murphy e outros. [19] mostraram em 71 mulheres grávidas com diabetes mellitus tipo 1 e 2 que o CGMS intermitente (intervalo de 4-6 semanas) resultou em uma redução significativa de HbA1C em 32-36 semanas de gestação, menor peso ao nascer e risco reduzido de macrossomia ( razão de chances 0,36, intervalo de confiança de 95% 0,13 a 0,98, P <0,05) em comparação com o atendimento pré-natal padrão. No entanto, este estudo foi prejudicado pelo pequeno tamanho da amostra e ambos os grupos de estudo diferiram em composição (por exemplo, 5 pares de gêmeos no grupo de intervenção em oposição a nenhum no grupo de controle). Em contraste, um estudo publicado recentemente [20] de 154 mulheres grávidas com diabetes mellitus preexistente, randomizadas para CGM em tempo real por 6 dias às 8,12,21,27 e 33 semanas de gestação ou apenas para cuidados de rotina, não mostrou melhora na glicemia controle, refletido em taxas semelhantes de eventos de hipoglicemia e níveis de HbA1C, nem uma redução da taxa de recém-nascidos grandes para a idade gestacional no grupo CGM. Em um estudo recente, Wei et al. incluiu um total de 106 mulheres com DMG nas semanas gestacionais 24-28 foram alocadas aleatoriamente para o grupo pré-natal mais CGMS ou o grupo de automonitoramento da glicemia [21]. Os autores mostraram que a proporção de mulheres com DMG com ganho excessivo de peso gestacional foi menor no grupo CGMS do que no grupo de automonitoramento da glicemia (SMBG) (33,3% vs. 56,4%, P=0,039), e as mulheres que iniciaram o CGMS mais cedo ganharam menos peso (P=0,017). Além disso, os investigadores mostraram que o modo de monitoramento da glicose no sangue (OR ajustado 2,40; IC 95% 1,030-5,588; P=0,042) foi um fator independente para ganho de peso.

Uma vez que as complicações obstétricas em gestações diabéticas, especialmente macrossomia e recém-nascidos grandes para a idade gestacional, parecem estar relacionadas ao controle glicêmico, os pesquisadores levantam a hipótese de que o uso adicional de reduzirá os resultados adversos da gravidez relacionados a gestações complicadas com diabetes gestacional.

Mira:

Este estudo avalia a eficácia clínica, os custos e a relação custo-benefício do monitoramento contínuo da glicose usando o FreeStyle Freedom Lite CGMS com o objetivo de otimizar o controle glicêmico e o resultado da gravidez de gestações diagnosticadas com DMG em relação aos métodos de controle padrão.