Effect van een continue glucosemonitoring op maternale en neonatale uitkomsten bij zwangerschapsdiabetes mellitus

Invoering

Zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) wordt gedefinieerd als koolhydraatintolerantie die voor het eerst werd vastgesteld tijdens de zwangerschap [1]. Het wordt in verband gebracht met ongunstige zwangerschapsuitkomsten voor de moeder en de foetus met gevolgen voor de toekomstige gezondheid en ontwikkeling van de pasgeborene. Gevolgen voor de moeder zijn onder meer een hoger aantal operatieve bevallingen en keizersnedes, hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap en toekomstig risico op diabetes mellitus type 2 (T2DM), evenals andere aspecten van het metabool syndroom, zoals obesitas, cardiovasculaire morbiditeiten en terugkerende zwangerschapsdiabetes [2-4]. . Ook is gevonden dat kinderen van moeders met zwangerschapshypertensie een hogere body mass index (BMI), systolische bloeddruk, glucose- en insulinespiegels hebben [5]; dit risico loopt door tot in de volwassenheid, met een achtvoudig verhoogd risico op diabetes type 2 bij jongvolwassenen die tijdens het foetale leven zijn blootgesteld aan zwangerschapsdiabetes [6].

Van alle typen diabetes is GDM verantwoordelijk voor ongeveer 90-95% van alle gevallen [4, 7]. Het bemoeilijkt tot 14% van alle zwangerschappen. De prevalentie neemt toe en loopt parallel met de stijgende incidentie van diabetes mellitus type 2 wereldwijd [3,4]. Risicofactoren voor het ontwikkelen van GDM tijdens de zwangerschap zijn onder meer obesitas, voorheen GDM, glycosurie, familiegeschiedenis, etniciteit en hypertensie [5,6].

Het is duidelijk aangetoond dat geïntensiveerde behandeling en het bereiken van gevestigde niveaus van glykemische controle met behulp van geheugengebaseerde zelfcontrole van de bloedglucose, behandeling met glyburide of indien nodig meerdere insuline-injecties, dieet en een interdisciplinaire teaminspanning, geassocieerd was met een verbeterde uitkomst van de zwangerschap. [8-10]. De bovenstaande aanbevelingen ondersteunen het routinematige gebruik van zelfcontrole van de bloedglucose bij de behandeling van een door diabetes gecompromitteerde zwangerschap. De aanbeveling van de American Colleague of Obstetrics and Gynecology, zoals onlangs gepubliceerd [11], is vier keer per dag glucosemonitoring, uitgevoerd als vasten en ofwel 1 of 2 uur na elke maaltijd met mogelijke wijzigingen aangebracht bij GDM-patiënten die een dieet onder controle hebben nadat ze een goed gecontroleerde glucose hebben bereikt. niveaus.

De rol van zelfcontrole van de bloedglucose in geïntensiveerde therapie bij niet-zwangere en zwangere vrouwen is de standaard geworden om gerichte niveaus van glykemische controle te bereiken. Toch kan zelfcontrole van de bloedglucose enkele nadelen hebben. Het is pijnlijk om te presteren. Een andere tekortkoming bij het gebruik van reflectiemeters is dat elke glucosebepaling een enkele glucosewaarde vertegenwoordigt gedurende de dag, een "momentopname" van de glucosewaarde.

Onlangs hebben verschillende bedrijven geprobeerd een nieuwe technologie te ontwikkelen die continue glucose meet. Sommige van deze technieken zijn niet-invasief, terwijl andere minimaal invasief zijn. Continu glucosemonitoringsysteem (CGMS) maakt gebruik van vier verschillende benaderingen: transdermaal, glucose-elektrode, microdialyse of microperfusie met open stroom. Momenteel zijn er twee in de handel verkrijgbaar. De transdermale benadering (Glucowatch; Cygnus, CA, VS) maakt gebruik van omgekeerde iontoforese door laagspanningsstroom op het huidoppervlak aan te brengen, waardoor interstitiële vloeistof (die glucose bevat) door de huid gaat [12]. Glucose wordt vervolgens gemeten door een oxidasereactie. Deze gegevens bevatten ook informatie over huidtemperatuur en zweet die allemaal worden meegenomen in het berekeningsproces. Het MiniMed CGM-systeem (Sylmar, CA, VS) bestaat uit een wegwerpbaar subcutaan glucosedetectieapparaat en een met glucose-oxidase geïmpregneerde elektrode die via een kabel is verbonden met een lichtgewicht monitor die over kleding of een riem wordt gedragen [13]. Het systeem meet elke 10 seconden het glucosegehalte, gebaseerd op de elektrochemische detectie van glucose door zijn reactie met glucose-oxidase, en slaat elke 5 minuten een gemiddelde waarde op, voor een totaal van 288 metingen per dag. De glucosemeting wordt uitgevoerd in onderhuids weefsel waarin de interstitiële glucosespiegels in het bereik van 40-400 mg/dl liggen. De gegevens worden in de monitor opgeslagen om later te downloaden en te bekijken op een pc. De patiënten zijn tijdens de monitoringperiode niet op de hoogte van de resultaten van de sensormetingen. Er is aangetoond dat glucosewaarden verkregen met CGMS correleren met laboratoriummetingen van plasmaglucosewaarden [14] en met glucosemeterwaarden thuis [15].

Het CGMS is onderzocht bij niet-zwangere patiënten waar het klinisch nut heeft aangetoond door de besluitvorming te verbeteren door eerder niet-herkende postprandiale hyperglykemie en nachtelijke hyper- en hypoglykemie op te sporen [16]. Wetenschappelijk bewijs voor een HbA1c-verlagend effect van CGMS-gebruik is beperkt [17, 18]. Hoewel sommige onderzoeken het effect van CGMS-gebruik op biochemische eindpunten, zoals HbA1c-waarden, evalueren, ontbreken gegevens over klinische eindpunten zoals diabetische complicaties. Het nut van CGMS-gebruik tijdens de zwangerschap is tot nu toe nauwelijks geëvalueerd [18].

Er zijn slechts beperkte gerandomiseerde klinische onderzoeken die het nut van CGMS beoordelen bij het verminderen van het aantal diabetesgerelateerde zwangerschapscomplicaties met tegenstrijdige resultaten [19, 20]. Murphy et al. [19] toonde bij 71 zwangere vrouwen met diabetes mellitus type 1 en 2 aan dat intermitterend (4-6 weken interval) CGMS resulteerde in een significante verlaging van HbA1C bij 32-36 weken zwangerschap, een lager geboortegewicht en een verminderd risico op macrosomie ( odds ratio 0,36, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,13 tot 0,98, P<0,05) in vergelijking met standaard prenatale zorg. Deze studie werd echter gehinderd door de kleine steekproefomvang en beide onderzoeksgroepen verschilden in samenstelling (bijv. 5 tweelingen in de interventiegroep versus geen in de controlegroep). Daarentegen toonde een recent gepubliceerde studie [20] van 154 zwangere vrouwen met reeds bestaande diabetes mellitus gerandomiseerd naar ofwel real-time CGM gedurende 6 dagen bij 8,12,21,27 en 33 weken zwangerschap of routinematige zorg alleen geen verbetering in glycemische waarden. controle, weerspiegeld in vergelijkbare percentages van hypoglykemiegebeurtenissen en HbA1C-waarden, noch een verlaging van het percentage pasgeborenen in de zwangerschapsduur in de CGM-groep. In een recente studie, Wei et al. In totaal werden 106 vrouwen met zwangerschapsdiabetes in zwangerschapsweek 24-28 willekeurig toegewezen aan de prenatale zorg plus CGMS-groep of de groep met zelfcontrole van de bloedglucose [21]. De auteurs toonden aan dat het aandeel ZWART-vrouwen met overmatige gewichtstoename tijdens de zwangerschap lager was in de CGMS-groep dan in de groep met zelfcontrole van de bloedglucose (SMBG) (33,3% vs. 56,4%, P=0,039), en vrouwen die eerder met CGMS begonnen, kwamen minder aan (P=0,017). Bovendien toonden de onderzoekers aan dat de wijze van bloedglucosemeting (aangepaste OR 2,40; 95% BI 1,030-5,588; P=0,042) was een onafhankelijke factor voor gewichtstoename.

Aangezien verloskundige complicaties bij diabetische zwangerschappen, met name macrosomie en groot voor pasgeborenen tijdens de zwangerschapsduur, verband lijken te houden met glykemische controle, veronderstellen de onderzoekers dat het extra gebruik van zwangerschapsdiabetes nadelige zwangerschapsuitkomsten zal verminderen die verband houden met zwangerschappen die gecompliceerd zijn door zwangerschapsdiabetes.

Doelstellingen:

Deze studie evalueert de klinische effectiviteit, kosten en kosteneffectiviteit van continue glucosemonitoring met gebruik van FreeStyle Freedom Lite CGMS met als doel de glykemische controle en zwangerschapsuitkomsten van zwangerschappen met de diagnose GDM te optimaliseren ten opzichte van standaard controlemethoden.