Effekt af en kontinuerlig glukosemonitorering på mødre og neonatale resultater i svangerskabsdiabetes mellitus

Introduktion

Svangerskabsdiabetes mellitus (GDM) er defineret som kulhydratintolerance først diagnosticeret under graviditeten [1]. Det er forbundet med ugunstige graviditetsresultater for moderen og fosteret med konsekvenser med hensyn til fremtidig sundhed og udvikling af den nyfødte. Maternelle konsekvenser omfatter øget frekvens af operation og kejsersnit, hypertensive lidelser under graviditet og fremtidig risiko for type 2 diabetes mellitus (T2DM) samt andre aspekter af det metaboliske syndrom, såsom fedme, kardiovaskulære sygdomme og tilbagevendende GDM [2-4] . Børn født af mødre, der er ramt af svangerskabshypertension, har også vist sig at have højere body mass index (BMI), systolisk blodtryk, glucose og insulinniveauer [5]; denne risiko strækker sig ind i voksenalderen med en 8 gange øget risiko for type 2-diabetes blandt unge voksne udsat for svangerskabsdiabetes under fosterlivet [6].

Af alle typer diabetes udgør GDM cirka 90-95 % af alle tilfælde [4, 7]. Det komplicerer op til 14 % af alle graviditeter. Dets udbredelse er stigende og parallelt med den stigende forekomst af type 2-diabetes mellitus på verdensplan [3,4]. Risikofaktorer for udvikling af GDM under graviditet omfatter fedme, tidligere GDM, glykosuri, familiehistorie, etnicitet og hypertension [5,6].

Det er tydeligt blevet påvist, at intensiveret håndtering og opnåelse af etablerede niveauer af glykæmisk kontrol ved hjælp af hukommelsesbaseret selvmonitorerende blodsukker, glyburidbehandling eller om nødvendigt flere injektioner af insulin, diæt og en tværfaglig teamindsats var forbundet med forbedret graviditetsresultat. [8-10]. Ovenstående anbefalinger understøtter rutinemæssig brug af selvmonitorerende blodsukker i håndteringen af ​​graviditeten kompromitteret af diabetes. Anbefalingen fra American Colleague of Obstetrics and Gynecology som for nylig offentliggjort [11] er fire gange daglig glukosemonitorering udført som faste og enten 1 eller 2 timer efter hvert måltid med mulige ændringer foretaget hos diætkontrollerede GDM-patienter efter at have nået velkontrolleret glukose niveauer.

Rollen af ​​selvmonitorerende blodsukker i intensiveret behandling hos ikke-gravide og gravide kvinder er blevet standarden for at opnå målrettede niveauer af glykæmisk kontrol. Alligevel kan selvmonitorerende blodsukker have nogle ulemper. Det er smertefuldt at præstere. En anden mangel ved brugen af ​​reflektansmålere er, at hver glucosebestemmelse repræsenterer en eneste glucoseværdi i løbet af dagen, et "snapshot" af glucoseværdien.

For nylig har flere virksomheder forsøgt at udvikle en ny teknologi, der måler kontinuerlig glukose. Nogle af disse teknikker er ikke-invasive, mens andre er minimalt invasive. Continuous glucose monitoring system (CGMS) anvender fire forskellige tilgange: transdermal, glucoseelektrode, mikrodialyse eller åben-flow mikroperfusion. I øjeblikket er to kommercielt tilgængelige. Den transdermale tilgang (Glucowatch; Cygnus, CA, USA) anvender omvendt iontoforese ved at påføre lavspændingsstrøm til hudoverfladen, hvilket får interstitiel væske (indeholdende glucose) til at passere gennem huden [12]. Glucose måles derefter ved en oxidasereaktion. Disse data indeholder også oplysninger om hudtemperatur og sved, der alle indgår i beregningsprocessen. MiniMed CGM-systemet (Sylmar, CA, USA) er sammensat af en subkutan glukosesensorenhed til engangsbrug og en elektrode imprægneret med glucoseoxidase forbundet med et kabel til en letvægtsmonitor, som bæres over tøj eller et bælte [13]. Systemet måler glukoseniveauer hvert 10. sekund, baseret på elektrokemisk påvisning af glukose ved dets reaktion med glukoseoxidase, og gemmer en gennemsnitsværdi hvert 5. minut, i alt 288 målinger pr. dag. Glucosemålingen udføres i subkutant væv, hvor de interstitielle glucoseniveauer er i området 40-400 mg/dl. Dataene gemmes i monitoren til senere download og gennemgang på en personlig computer. Patienterne er uvidende om resultaterne af sensormålingerne i overvågningsperioden. Glucoseværdier opnået med CGMS har vist sig at korrelere med laboratoriemålinger af plasmaglukoseniveauer [14] og med hjemmeglukosemålerværdier [15].

CGMS er blevet undersøgt hos ikke-gravide patienter, hvor det har vist klinisk nytte ved at forbedre beslutningstagningen gennem påvisning af tidligere ikke-erkendt postprandial hyperglykæmi og natlig hyper- og hypoglykæmi [16]. Videnskabelig dokumentation for en HbA1c-reducerende effekt af CGMS-brug er begrænset [17, 18]. Selvom nogle undersøgelser evaluerer effekten af ​​CGMS-brug på biokemiske endepunkter, såsom HbA1c-niveauer, mangler data om kliniske endepunkter såsom diabetiske komplikationer. Nytten af ​​CGMS-brug under graviditet er næppe blevet evalueret indtil nu [18].

Der er kun begrænsede randomiserede kliniske forsøg, der vurderer nytten af ​​CGMS til at reducere antallet af diabetesrelaterede graviditetskomplikationer med modstridende resultater [19, 20]. Murphy et al. [19] viste hos 71 gravide kvinder med type 1 og 2 diabetes mellitus, at intermitterende (4-6 ugers interval) CGMS resulterede i en signifikant reduktion af HbA1C ved 32-36 ugers graviditet, lavere fødselsvægt og reduceret risiko for makrosomi ( odds ratio 0,36, 95 % konfidensinterval 0,13 til 0,98, P<0,05) sammenlignet med standard prænatal pleje. Denne undersøgelse var imidlertid hæmmet af lille stikprøvestørrelse, og begge undersøgelsesgrupper var forskellige i sammensætning (fx 5 sæt tvillinger i interventionsgruppen i modsætning til ingen i kontrolgruppen). I modsætning hertil viste en nyligt offentliggjort undersøgelse [20] af 154 gravide kvinder med allerede eksisterende diabetes mellitus randomiseret til enten realtids-CGM i 6 dage ved 8,12,21,27 og 33 ugers svangerskab eller rutinemæssig behandling kun hverken en forbedring i glykæmisk kontrol, afspejlet i lignende frekvenser af hypoglykæmihændelser og HbA1C-niveauer, og heller ikke en reduktion af høj for nyfødte i graviditetsalderen i CGM-gruppen. I en nylig undersøgelse har Wei et al. inkluderet i alt 106 kvinder med GDM i svangerskabsuge 24-28 blev tilfældigt allokeret til svangerskabspleje plus CGMS-gruppen eller den selvmonitorerende blodsukkergruppe [21]. Forfatterne viste, at andelen af ​​GDM-kvinder med overdreven svangerskabsforøgelse var lavere i CGMS-gruppen end i gruppen med selvmonitorerende blodsukker (SMBG) (33,3 % vs. 56,4 %, P=0,039), og kvinder, der påbegyndte CGMS tidligere, tog mindre på i vægt (P=0,017). Derudover viste efterforskerne, at blodsukkerovervågningsmetoden (justeret OR 2,40; 95 % CI 1,030-5,588; P=0,042) var en uafhængig faktor for vægtøgning.

Da obstetriske komplikationer i diabetiske graviditeter, især makrosomi og store for nyfødte i svangerskabsalder, synes at være relateret til glykæmisk kontrol, antager efterforskerne, at den yderligere brug af vil reducere uønskede graviditetsresultater relateret til graviditeter kompliceret med svangerskabsdiabetes.

Mål:

Dette forsøg evaluerer den kliniske effektivitet, omkostninger og omkostningseffektivitet af Kontinuerlig glukosemonitorering ved brug af FreeStyle Freedom Lite CGMS med det formål at optimere glykæmisk kontrol og graviditetsresultater af graviditeter diagnosticeret med GDM i forhold til standardkontrolmetoder.