Effekten av en kontinuerlig glukoseovervåking på mors og nyfødte utfall ved svangerskapsdiabetes mellitus

Introduksjon

Svangerskapsdiabetes mellitus (GDM) er definert som karbohydratintoleranse først diagnostisert under svangerskapet [1]. Det er assosiert med ugunstige graviditetsutfall for mor, og fosteret med konsekvenser for fremtidig helse og utvikling av nyfødt. Konsekvenser for mor inkluderer økt forekomst av operasjon og keisersnitt, hypertensive lidelser under svangerskapet og fremtidig risiko for type 2 diabetes mellitus (T2DM) samt andre aspekter ved det metabolske syndromet, som fedme, kardiovaskulær sykdom og tilbakevendende GDM [2-4] . Også barn født av mødre påvirket av svangerskapshypertensjon har blitt funnet å ha høyere kroppsmasseindeks (BMI), systolisk blodtrykk, glukose og insulinnivåer [5]; denne risikoen strekker seg inn i voksen alder, med en åtte ganger økt risiko for type 2-diabetes blant unge voksne utsatt for svangerskapsdiabetes under fosterlivet [6].

Av alle typer diabetes utgjør GDM omtrent 90-95 % av alle tilfeller [4, 7]. Det kompliserer opptil 14 % av alle svangerskap. Prevalensen øker og er parallell med den økende forekomsten av type 2 diabetes mellitus over hele verden [3,4]. Risikofaktorer for å utvikle GDM i svangerskapet inkluderer fedme, tidligere GDM, glykosuri, familiehistorie, etnisitet og hypertensjon [5,6].

Det er tydelig demonstrert at intensivert behandling og oppnåelse av etablerte nivåer av glykemisk kontroll ved bruk av hukommelsesbasert selvovervåking av blodsukker, glyburidbehandling eller om nødvendig flere injeksjoner av insulin, kosthold og en tverrfaglig teaminnsats var assosiert med forbedret graviditetsresultat. [8-10]. Anbefalingene ovenfor støtter rutinemessig bruk av selvkontrollerende blodsukker i behandlingen av svangerskapet som er kompromittert av diabetes. Anbefalingen fra American Colleague of Obstetrics and Gynecology som nylig ble publisert [11] er fire ganger daglig glukosemåling utført som faste og enten 1 eller 2 timer etter hvert måltid med mulige modifikasjoner gjort hos diettkontrollerte GDM-pasienter etter å ha nådd godt kontrollert glukose nivåer.

Rollen til selvovervåkende blodsukker i intensivert terapi hos ikke-gravide og gravide kvinner har blitt standarden for å oppnå målrettede nivåer av glykemisk kontroll. Likevel kan selvovervåking av blodsukker ha noen ulemper. Det er vondt å prestere. En annen mangel ved bruk av refleksjonsmålere er at hver glukosebestemmelse representerer en eneste glukoseverdi i løpet av dagen, et "snapshot" av glukoseverdien.

Den siste tiden har flere selskaper forsøkt å utvikle en ny teknologi som måler kontinuerlig glukose. Noen av disse teknikkene er ikke-invasive, mens andre er minimalt invasive. Kontinuerlig glukoseovervåkingssystem (CGMS) benytter fire forskjellige tilnærminger: transdermal, glukoseelektrode, mikrodialyse eller åpen mikroperfusjon. For øyeblikket er to kommersielt tilgjengelige. Den transdermale tilnærmingen (Glucowatch; Cygnus, CA, USA) benytter omvendt iontoforese ved å påføre lavspentstrøm til hudoverflaten som får interstitiell væske (som inneholder glukose) til å passere gjennom huden [12]. Glukose måles deretter ved en oksidasereaksjon. Disse dataene inneholder også informasjon om hudtemperatur og svette som alle er inkludert i beregningsprosessen. MiniMed CGM-systemet (Sylmar, CA, USA) består av en subkutan glukosesensor for engangsbruk og en elektrode impregnert med glukoseoksidase koblet med en kabel til en lett monitor som bæres over klær eller et belte [13]. Systemet måler glukosenivåer hvert 10. sekund, basert på elektrokjemisk påvisning av glukose ved reaksjon med glukoseoksidase, og lagrer en gjennomsnittsverdi hvert 5. minutt, for totalt 288 målinger per dag. Glukosemålingen utføres i subkutant vev hvor de interstitielle glukosenivåene er i området 40-400 mg/dl. Dataene lagres på skjermen for senere nedlasting og gjennomgang på en personlig datamaskin. Pasientene er uvitende om resultatene av sensormålingene under overvåkingsperioden. Glukoseverdier oppnådd med CGMS har vist seg å korrelere med laboratoriemålinger av plasmaglukosenivåer [14] og med hjemmeglukosemålerverdier [15].

CGMS har blitt studert hos ikke-gravide pasienter der det har vist klinisk nytte ved å forbedre beslutningstaking gjennom å oppdage tidligere ukjent postprandial hyperglykemi og nattlig hyper- og hypoglykemi [16]. Vitenskapelig bevis på en HbA1c-reduserende effekt av CGMS-bruk er begrenset [17, 18]. Selv om noen studier evaluerer effekten av CGMS-bruk på biokjemiske endepunkter, som HbA1c-nivåer, mangler data om kliniske endepunkter som diabetiske komplikasjoner. Nytten av CGMS-bruk under graviditet har knapt blitt evaluert til nå [18].

Det er bare begrensede randomiserte kliniske studier som vurderer nytten av CGMS for å redusere frekvensen av diabetesrelaterte graviditetskomplikasjoner med motstridende resultater [19, 20]. Murphy et al. [19] viste hos 71 gravide kvinner med type 1 og 2 diabetes mellitus at intermitterende (4-6 ukers intervall) CGMS resulterte i en signifikant reduksjon av HbA1C ved 32-36 ukers svangerskap, lavere fødselsvekt og redusert risiko for makrosomi ( oddsratio 0,36, 95 % konfidensintervall 0,13 til 0,98, P<0,05) sammenlignet med standard svangerskapsomsorg. Imidlertid ble denne studien hemmet av liten prøvestørrelse og begge studiegruppene var forskjellige i sammensetning (f.eks. 5 sett tvillinger i intervensjonsgruppen i motsetning til ingen i kontrollgruppen). I motsetning til dette viste en nylig publisert studie [20] av 154 gravide kvinner med eksisterende diabetes mellitus randomisert til enten sanntids CGM i 6 dager ved 8, 12, 21, 27 og 33 ukers svangerskap eller rutinemessig behandling, bare ingen forbedring i glykemisk kontroll, gjenspeilet i lignende rater av hypoglykemihendelser og HbA1C-nivåer, og heller ikke en reduksjon av stor for svangerskapsalderen for nyfødte i CGM-gruppen. I en fersk studie har Wei et al. inkluderte totalt 106 kvinner med GDM i svangerskapsuke 24-28 ble tilfeldig allokert til svangerskapsomsorg pluss CGMS-gruppen eller den selvovervåkende blodsukkergruppen [21]. Forfatterne viste at andelen GDM-kvinner med overdreven vektøkning i svangerskapet var lavere i CGMS-gruppen enn i gruppen med selvkontrollerende blodsukker (SMBG) (33,3 % vs. 56,4 %, P=0,039), og kvinner som startet CGMS tidligere gikk opp i mindre vekt (P=0,017). I tillegg viste etterforskerne at modusen for blodsukkermåling (justert OR 2,40; 95 % KI 1,030-5,588; P=0,042) var en uavhengig faktor for vektøkning.

Siden obstetriske komplikasjoner i diabetiske svangerskap, spesielt makrosomi og stor for svangerskapsalder nyfødte, ser ut til å være relatert til glykemisk kontroll, antar etterforskerne at tilleggsbruk av vil redusere uønsket svangerskapsutfall relatert til svangerskap komplisert med svangerskapsdiabetes.

Mål:

Denne studien evaluerer den kliniske effektiviteten, kostnadene og kostnadseffektiviteten til Kontinuerlig glukoseovervåking ved bruk av FreeStyle Freedom Lite CGMS med sikte på å optimalisere glykemisk kontroll og svangerskapsresultat av graviditeter diagnostisert med GDM i forhold til standard kontrollmetoder.