Auswirkung einer kontinuierlichen Glukoseüberwachung auf die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse bei Schwangerschaftsdiabetes mellitus

Einführung

Unter Gestationsdiabetes mellitus (GDM) versteht man eine erstmals während der Schwangerschaft diagnostizierte Kohlenhydratintoleranz [1]. Dies ist mit einem ungünstigen Schwangerschaftsausgang für die Mutter und dem Fötus mit Folgen für die zukünftige Gesundheit und Entwicklung des Neugeborenen verbunden. Zu den mütterlichen Folgen gehören eine erhöhte Rate an operativen Entbindungen und Kaiserschnitten, hypertensive Störungen während der Schwangerschaft und ein zukünftiges Risiko für Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) sowie andere Aspekte des metabolischen Syndroms, wie Fettleibigkeit, kardiovaskuläre Morbiditäten und wiederkehrendes GDM [2–4]. . Außerdem wurde festgestellt, dass Kinder von Müttern, die unter Schwangerschaftshypertonie leiden, einen höheren Body-Mass-Index (BMI), einen höheren systolischen Blutdruck sowie einen höheren Glukose- und Insulinspiegel haben [5]; Dieses Risiko erstreckt sich bis ins Erwachsenenalter, wobei bei jungen Erwachsenen, die während des fetalen Lebens einem Schwangerschaftsdiabetes ausgesetzt waren, ein 8-fach erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes besteht [6].

GDM macht von allen Diabetestypen etwa 90–95 % aller Fälle aus [4, 7]. Es erschwert bis zu 14 % aller Schwangerschaften. Seine Prävalenz nimmt zu und geht mit der weltweit steigenden Inzidenz von Typ-2-Diabetes mellitus einher [3,4]. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von GDM in der Schwangerschaft zählen Adipositas (vormals GDM), Glykosurie, familiäre Vorgeschichte, ethnische Zugehörigkeit und Bluthochdruck [5,6].

Es konnte eindeutig gezeigt werden, dass eine intensivere Behandlung und das Erreichen etablierter Werte der Blutzuckerkontrolle mithilfe einer gedächtnisbasierten Selbstüberwachung des Blutzuckers, einer Glyburid-Behandlung oder bei Bedarf mehrerer Insulininjektionen, einer Diät und einer interdisziplinären Teamarbeit mit einem verbesserten Schwangerschaftsergebnis verbunden waren [8-10]. Die oben genannten Empfehlungen unterstützen den routinemäßigen Einsatz der Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels bei der Bewältigung einer durch Diabetes beeinträchtigten Schwangerschaft. Die kürzlich veröffentlichte Empfehlung des American Colleague of Obstetrics and Gynecology [11] sieht eine viermal tägliche Glukoseüberwachung vor, die im nüchternen Zustand und entweder 1 oder 2 Stunden nach jeder Mahlzeit durchgeführt wird, mit möglichen Modifikationen bei ernährungskontrollierten GDM-Patienten nach Erreichen eines gut kontrollierten Glukosespiegels Ebenen.

Die Rolle der Selbstüberwachung des Blutzuckers in der intensivierten Therapie bei nicht schwangeren und schwangeren Frauen ist zum Standard geworden, um gezielte Blutzuckerkontrollen zu erreichen. Dennoch kann die Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels einige Nachteile haben. Es ist schmerzhaft, es auszuführen. Ein weiterer Nachteil bei der Verwendung von Reflexionsmessgeräten besteht darin, dass jede Glukosebestimmung einen einzigen Glukosewert während des Tages darstellt, eine „Momentaufnahme“ des Glukosewerts.

In jüngster Zeit haben mehrere Unternehmen versucht, eine neue Technologie zur kontinuierlichen Messung des Glukosespiegels zu entwickeln. Einige dieser Techniken sind nichtinvasiv, während andere minimalinvasiv sind. Das kontinuierliche Glukoseüberwachungssystem (CGMS) verwendet vier verschiedene Ansätze: transdermal, Glukoseelektrode, Mikrodialyse oder Open-Flow-Mikroperfusion. Derzeit sind zwei im Handel erhältlich. Der transdermale Ansatz (Glucowatch; Cygnus, CA, USA) nutzt die umgekehrte Iontophorese, indem ein Niederspannungsstrom an die Hautoberfläche angelegt wird, wodurch interstitielle Flüssigkeit (mit Glukose) durch die Haut geleitet wird [12]. Die Glukose wird dann durch eine Oxidase-Reaktion gemessen. Diese Daten enthalten auch Informationen über Hauttemperatur und Schweiß, die alle in den Berechnungsprozess einfließen. Das MiniMed CGM-System (Sylmar, CA, USA) besteht aus einem subkutanen Einweg-Glukosemessgerät und einer mit Glukoseoxidase imprägnierten Elektrode, die über ein Kabel mit einem leichten Monitor verbunden ist, der über der Kleidung oder einem Gürtel getragen wird [13]. Das System misst alle 10 Sekunden den Glukosespiegel, basierend auf dem elektrochemischen Nachweis von Glukose durch seine Reaktion mit Glukoseoxidase, und speichert alle 5 Minuten einen Durchschnittswert, also insgesamt 288 Messungen pro Tag. Die Glukosemessung wird im Unterhautgewebe durchgeführt, in dem der interstitielle Glukosespiegel im Bereich von 40–400 mg/dl liegt. Die Daten werden im Monitor gespeichert und können später auf einem PC heruntergeladen und überprüft werden. Die Ergebnisse der Sensormessungen sind den Patienten während des Überwachungszeitraums nicht bekannt. Es wurde gezeigt, dass mit CGMS ermittelte Glukosewerte mit Labormessungen des Plasmaglukosespiegels [14] und mit Werten von Heimglukosemessgeräten [15] korrelieren.

Das CGMS wurde an nicht schwangeren Patientinnen untersucht, wo es seinen klinischen Nutzen bewiesen hat, indem es die Entscheidungsfindung durch die Erkennung zuvor unerkannter postprandialer Hyperglykämie und nächtlicher Hyper- und Hypoglykämie verbessert [16]. Es gibt nur begrenzte wissenschaftliche Belege für eine HbA1c-senkende Wirkung des CGMS-Einsatzes [17, 18]. Obwohl einige Studien die Wirkung des CGMS-Einsatzes auf biochemische Endpunkte wie den HbA1c-Spiegel bewerten, fehlen Daten zu klinischen Endpunkten wie diabetischen Komplikationen. Der Nutzen des CGMS-Einsatzes während der Schwangerschaft wurde bisher kaum evaluiert [18].

Es gibt nur begrenzte randomisierte klinische Studien, die den Nutzen von CGMS bei der Reduzierung der Rate diabetesbedingter Schwangerschaftskomplikationen bewerten, mit widersprüchlichen Ergebnissen [19, 20]. Murphy et al. [19] zeigten bei 71 schwangeren Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2, dass intermittierende (4–6 Wochen) CGMS zu einer signifikanten Senkung des HbA1C in der 32.–36. Schwangerschaftswoche, einem geringeren Geburtsgewicht und einem geringeren Makrosomierisiko führte ( Odds Ratio 0,36, 95 %-Konfidenzintervall 0,13 bis 0,98, P < 0,05) im Vergleich zur standardmäßigen Schwangerschaftsvorsorge. Diese Studie wurde jedoch durch die geringe Stichprobengröße erschwert und beide Studiengruppen unterschieden sich in der Zusammensetzung (z. B. 5 Zwillinge in der Interventionsgruppe im Gegensatz zu keinem in der Kontrollgruppe). Im Gegensatz dazu zeigte eine kürzlich veröffentlichte Studie [20] mit 154 schwangeren Frauen mit vorbestehendem Diabetes mellitus, die randomisiert entweder Echtzeit-CGM für 6 Tage in der 8., 12., 21., 27. und 33. Schwangerschaftswoche oder routinemäßiger Pflege erhielten, weder eine Verbesserung des Blutzuckerspiegels Kontrolle, was sich in ähnlichen Raten von Hypoglykämieereignissen und HbA1C-Werten widerspiegelt, noch in einer Verringerung der für das Gestationsalter großen Neugeborenenrate in der CGM-Gruppe. In einer aktuellen Studie haben Wei et al. Insgesamt wurden 106 Frauen mit GDM in den Schwangerschaftswochen 24–28 eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip der Gruppe „Vorsorge plus CGMS“ oder der Gruppe mit selbstüberwachender Blutzuckermessung zugeordnet [21]. Die Autoren zeigten, dass der Anteil der GDM-Frauen mit übermäßiger Gewichtszunahme während der Schwangerschaft in der CGMS-Gruppe niedriger war als in der Gruppe mit selbstüberwachendem Blutzucker (SMBG) (33,3 % vs. 56,4 %). P=0,039) und Frauen, die früher mit CGMS begonnen hatten, nahmen weniger an Gewicht zu (P=0,017). Darüber hinaus zeigten die Forscher, dass die Art der Blutzuckerüberwachung (bereinigtes OR 2,40; 95 %-KI 1,030–5,588; P=0,042) war ein unabhängiger Faktor für die Gewichtszunahme.

Da geburtshilfliche Komplikationen bei Diabetikerschwangerschaften, insbesondere Makrosomie und große Neugeborene im Gestationsalter, mit der Blutzuckerkontrolle in Zusammenhang zu stehen scheinen, gehen die Forscher davon aus, dass die zusätzliche Verwendung von die unerwünschten Schwangerschaftsausgänge im Zusammenhang mit Schwangerschaften, die mit Schwangerschaftsdiabetes kompliziert sind, reduzieren wird.

Ziele:

In dieser Studie werden die klinische Wirksamkeit, die Kosten und die Kostenwirksamkeit der kontinuierlichen Glukoseüberwachung mithilfe des FreeStyle Freedom Lite CGMS bewertet, mit dem Ziel, die Blutzuckerkontrolle und den Schwangerschaftsausgang von mit GDM diagnostizierten Schwangerschaften im Vergleich zu Standardkontrollmethoden zu optimieren.