Efecto de una monitorización continua de glucosa en los resultados maternos y neonatales en la diabetes mellitus gestacional

Introducción

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como la intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez durante el embarazo [1]. Se asocia con un resultado adverso del embarazo para la madre y el feto con consecuencias en la salud futura y el desarrollo del recién nacido. Las consecuencias maternas incluyen una mayor tasa de partos quirúrgicos y por cesárea, trastornos hipertensivos durante el embarazo y riesgo futuro de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), así como otros aspectos del síndrome metabólico, como obesidad, morbilidad cardiovascular y DMG recurrente [2-4]. . Además, se ha encontrado que los niños nacidos de madres afectadas por hipertensión gestacional tienen un índice de masa corporal (IMC), presión arterial sistólica, niveles de glucosa e insulina más altos [5]; este riesgo se extiende hasta la edad adulta, con un riesgo 8 veces mayor de diabetes tipo 2 entre adultos jóvenes expuestos a diabetes gestacional durante la vida fetal [6].

De todos los tipos de diabetes, la DMG representa aproximadamente el 90-95 % de todos los casos [4, 7]. Complica hasta el 14% de todos los embarazos. Su prevalencia está aumentando y es paralela a la creciente incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en todo el mundo [3,4]. Los factores de riesgo para desarrollar DMG en el embarazo incluyen obesidad, DMG anterior, glucosuria, antecedentes familiares, origen étnico e hipertensión [5,6].

Se ha demostrado claramente que el manejo intensivo y el logro de los niveles establecidos de control glucémico mediante el autocontrol de la glucosa en sangre basado en la memoria, el tratamiento con gliburida o, si es necesario, múltiples inyecciones de insulina, la dieta y el esfuerzo de un equipo interdisciplinario se asoció con un mejor resultado del embarazo. [8-10]. Las recomendaciones anteriores respaldan el uso rutinario del autocontrol de la glucosa en sangre en el manejo del embarazo comprometido por la diabetes. La recomendación del American Colleague of Obstetrics and Gynecology, según se publicó recientemente [11], es que la monitorización de la glucosa se realice cuatro veces al día en ayunas y 1 o 2 horas después de cada comida, con posibles modificaciones en pacientes con DMG con dieta controlada después de alcanzar una glucosa bien controlada. niveles

El papel del autocontrol de la glucosa en sangre en la terapia intensificada en mujeres embarazadas y no embarazadas se ha convertido en el estándar para lograr niveles específicos de control glucémico. Sin embargo, el autocontrol de la glucosa en sangre puede tener algunas desventajas. Es doloroso de realizar. Otro inconveniente en el uso de medidores de reflectancia es que cada determinación de glucosa representa un único valor de glucosa durante el día, una "instantánea" del valor de glucosa.

Recientemente, varias empresas han intentado desarrollar una nueva tecnología que mide la glucosa de forma continua. Algunas de estas técnicas son no invasivas mientras que otras son mínimamente invasivas. El sistema de monitorización continua de glucosa (CGMS) emplea cuatro enfoques diferentes: transdérmico, electrodo de glucosa, microdiálisis o microperfusión de flujo abierto. Actualmente, dos están disponibles comercialmente. El enfoque transdérmico (Glucowatch; Cygnus, CA, EE. UU.) emplea iontoforesis inversa mediante la aplicación de corriente de bajo voltaje a la superficie de la piel, lo que hace que el líquido intersticial (que contiene glucosa) pase a través de la piel [12]. Luego se mide la glucosa mediante una reacción de oxidasa. Estos datos también contienen información sobre la temperatura de la piel y el sudor que se incluyen en el proceso de cálculo. El sistema MiniMed CGM (Sylmar, CA, EE. UU.) está compuesto por un dispositivo de detección de glucosa subcutánea desechable y un electrodo impregnado con glucosa oxidasa conectado por un cable a un monitor liviano que se usa sobre la ropa o un cinturón [13]. El sistema mide los niveles de glucosa cada 10 segundos, en base a la detección electroquímica de la glucosa por su reacción con la glucosa oxidasa, y almacena un valor promedio cada 5 minutos, para un total de 288 mediciones por día. La medición de glucosa se realiza en tejido subcutáneo en el que los niveles de glucosa intersticial están en el rango de 40-400 mg/dl. Los datos se almacenan en el monitor para su posterior descarga y revisión en una computadora personal. Los pacientes desconocen los resultados de las mediciones del sensor durante el período de seguimiento. Se ha demostrado que los valores de glucosa obtenidos con CGMS se correlacionan con las mediciones de laboratorio de los niveles de glucosa en plasma [14] y con los valores del medidor de glucosa en el hogar [15].

El CGMS se ha estudiado en pacientes no embarazadas en las que ha demostrado utilidad clínica al mejorar la toma de decisiones mediante la detección de hiperglucemia posprandial e hiperglucemia e hipoglucemia nocturnas no reconocidas previamente [16]. La evidencia científica sobre un efecto reductor de HbA1c del uso de CGMS es limitada [17, 18]. Aunque algunos estudios evalúan el efecto del uso de CGMS en los puntos finales bioquímicos, como los niveles de HbA1c, faltan datos sobre puntos finales clínicos como las complicaciones diabéticas. La utilidad del uso de CGMS durante el embarazo apenas ha sido evaluada hasta el momento [18].

Solo hay ensayos clínicos aleatorios limitados que evalúan la utilidad de CGMS para reducir la tasa de complicaciones del embarazo relacionadas con la diabetes con resultados contradictorios [19, 20]. Murphy et al. [19] mostró en 71 mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 que la CGMS intermitente (intervalo de 4 a 6 semanas) resultó en una reducción significativa de HbA1C a las 32 a 36 semanas de gestación, menor peso al nacer y menor riesgo de macrosomía ( razón de probabilidad 0,36, intervalo de confianza del 95 % 0,13 a 0,98, P <0,05) en comparación con la atención prenatal estándar. Sin embargo, este estudio se vio obstaculizado por el pequeño tamaño de la muestra y ambos grupos de estudio diferían en la composición (p. ej., 5 pares de gemelos en el grupo de intervención frente a ninguno en el grupo de control). Por el contrario, un estudio publicado recientemente [20] de 154 mujeres embarazadas con diabetes mellitus preexistente asignadas al azar a CGM en tiempo real durante 6 días a las 8, 12, 21, 27 y 33 semanas de gestación o solo atención de rutina no mostró una mejora en la glucemia control, reflejado en tasas similares de eventos de hipoglucemia y niveles de HbA1C, ni una reducción de la tasa de neonatos grandes para la edad gestacional en el grupo de MCG. En un estudio reciente, Wei et al. incluyó un total de 106 mujeres con DMG en las semanas gestacionales 24-28 que fueron asignadas aleatoriamente al grupo de atención prenatal más CGMS o al grupo de autocontrol de glucosa en sangre [21]. Los autores mostraron que la proporción de mujeres con DMG con aumento de peso gestacional excesivo fue menor en el grupo de CGMS que en el grupo de autocontrol de glucosa en sangre (SMBG) (33,3 % frente a 56,4 %, P=0,039), y las mujeres que iniciaron CGMS antes ganaron menos peso (P=0,017). Además, los investigadores demostraron que el modo de monitorización de la glucosa en sangre (OR ajustado 2,40; IC del 95 % 1,030-5,588; P=0,042) fue un factor independiente para la ganancia de peso.

Dado que las complicaciones obstétricas en los embarazos diabéticos, especialmente la macrosomía y los recién nacidos grandes para la edad gestacional, parecen estar relacionadas con el control glucémico, los investigadores plantean la hipótesis de que el uso adicional de reducirá los resultados adversos del embarazo relacionados con embarazos complicados con diabetes gestacional.

Objetivos:

Este ensayo evalúa la efectividad clínica, los costos y la rentabilidad de la monitorización continua de la glucosa mediante el uso de CGMS FreeStyle Freedom Lite con el objetivo de optimizar el control glucémico y el resultado del embarazo de los embarazos diagnosticados con DMG en relación con los métodos de control estándar.