高度なインスリン療法でコントロール不良の慢性糖尿病患者におけるステップダウンアプローチ？

前向き、無作為化、非盲検、対照、並行群間試験が計画されています。 この研究は、内科部門、家族および地域医療部門 (UCSF フレズノ)、シエラ ビスタ ファミリー メディスン レジデンシー プログラム、および内分泌科の間の部門間共同研究です。

研究は、患者募集を最大化するために、次の複数の場所で実施されます。

1. Derian Koligian 外来診療センター (ACC) 内科クリニック
2. ACCの家族診療クリニック
3. ACCの糖尿病クリニック
4. 東医療プラザ内総合医療センター内科クリニック
5. 東医療プラザ内 医大連携内分泌クリニック
6. シエラ ビスタ クリニック

患者は、研究の最初の 12 か月間、または所定のサンプル サイズに達するまでのいずれか早い方で募集されます。

参加者がそうする許可を与えた場合、患者の主治医は研究への登録について通知されます。

両方のグループのすべての参加者は、16週間にわたってUCSF臨床研究センターに3回すべて訪問する必要があります。

(1) 初診: 施設の共同治験責任医師が適切で関心のある研究患者を特定すると、訓練を受けた研究コーディネーターが最初の来院のために患者に連絡します。 患者は、研究コーディネーターと医師の共同研究者によってUCSF臨床研究センターで診察されます。

最初の訪問時に、両方のグループのすべての患者は、

• 研究に関する情報が提供されます。
• 同意書に署名します。
• いずれかの治療にランダムに割り当てられます (つまり、 http://www.randomization.com からのランダム化計画を使用して、ステップ ダウン) またはコントロール (MDI) グループ。
• A1c、CMP、CBC、空腹時脂質の血液検査と、体重、身長、血圧、心拍数の測定があります。
• 糖尿病薬満足度 (DM-SAT) アンケート用紙と簡単な薬質アンケート (BMQ) の両方に記入してください。

初診時の薬の変更：

治療群では、

1. 通常、食事前に 1 日 3 回の食事時のインスリン注射 (Humalog、Novolog、Apidra、Novolin R または Humulin R) はすべて中止されます。
2. 基礎インスリン (NPH、Lantus、Levimir、Toujeo、または Tresiba) は通常、就寝時に 1 日 1 回、家庭での投与量の 80% で継続されます。 用量は、患者が自宅用量（登録前に患者が自宅で服用していた用量）に戻るまで、または自己滴定レジメンを使用して80〜130mg / dlの空腹時BGが達成されるまで、徐々に増加します。
3. 患者が 1 日 2 ～ 3 回混合基礎インスリンと食事時インスリンを併用している場合は、中止し、基礎インスリンのみ (NPH、Lantus、Levemir、Toujeo、または Tresiba) を 1 日総投与量の 40% で投与します。混合されたインスリンの。 空腹時BGが80～130mg/dlになるまで、自己調整療法を用いて用量を徐々に増やしていきます。
4. ほとんどの患者が服用していると予想されるメトホルミンは継続されますが、糖尿病のための他の非インスリン経口薬は中止されます. 患者がメトホルミンを服用していない場合は、メトホルミン ER を 500 mg で開始し、2 週間の食事で日常的なケアを行い、その後、忍容性がある場合は維持用量として毎日 1000 mg を服用します。
5. SGLT2i と GLP1 RA の両方がメトホルミンと基礎インスリンに追加されます。

患者は、週1回のGLP1 RAの注射技術、潜在的な副作用、すべての新しい薬のリスクと利点の詳細、低血糖管理、および基礎インスリンの自己調整レジメンについてトレーニングを受けます。

対照群では、MDI 療法に変更はなく、参加者はプライマリケアプロバイダーを通じて通常の標準的なケアを受け続けます。 参加者は、研究期間中にSGLT2iおよびGLP1 RAを受けるべきではありません。

(2) 2 回目の来院: 患者が新しい薬を服用し始めてから 4 週間後に、患者は UCSF 臨床研究センターに 2 回目の来院を行います。

2 回目の来院時に、治療群の患者は

• 薬の副作用について質問されます。
• インスリン投与量と基礎インスリンの自己調整療法の使用について検討する必要があります。
• A1c、CMP、CBC、空腹時脂質の血液検査と、体重、身長、血圧、心拍数の測定があります。
• 糖尿病薬満足度 (DM-SAT) アンケート用紙と簡単な薬質アンケート (BMQ) の両方に記入してください。

対照群では、MDI 療法に変更はなく、参加者はプライマリケアプロバイダーを通じて通常の標準的なケアを受け続けます。 参加者は、研究期間中にSGLT2iおよびGLP1 RAを受けるべきではありません。

2 回目の来院時に、対照群の患者は

• A1c、CMP、CBC、空腹時脂質の血液検査と、体重、身長、血圧、心拍数の測定があります。

• 糖尿病薬満足度 (DM-SAT) アンケート用紙と簡単な薬質アンケート (BMQ) の両方に記入してください。

  （3）3回目の訪問：患者は、2回目の訪問から12週間後、またはSGLT2iとGLP1 RAの両方の開始日から16週間後に、UCSF臨床研究センターに3回目または最後の訪問を行います。

3回目の訪問中に、両方のグループの患者は

• A1c、CMP、CBC、空腹時脂質の血液検査と、体重、身長、血圧、心拍数の測定があります。
• 糖尿病薬満足度 (DM-SAT) アンケート用紙と簡単な薬質アンケート (BMQ) の両方に記入してください。

研究者は、患者がそうする許可を与えた場合、治療グループにいる人のために研究センターへの最後の訪問の1か月前にプライマリケア提供者と診療所の予約をしようとします. したがって、患者が治験期間を超えて治験薬の服用を続けることを希望する場合、一次医療提供者は患者の健康保険プランを通じて投薬を注文することができます。 あるいは、患者は研究前に投与されたインスリン療法に戻ることができます。

治療群のモニタリング:

両方のグループの患者は、少なくとも毎日 FPG を監視します。 研究コーディネーターは、1、2、8、および 12 週目に両方のグループのすべての参加者に電話をかけて、空腹時血糖測定値を確認し、有害事象の可能性、低血糖の発生、および投薬の変更について尋ねます。

両方のグループの両方のグループのすべての参加者は、血液検査と身体検査の両方について、4週目と16週目にUCSF臨床研究センターで再度審査されます。

結果の測定:

主要アウトカムは、16 週間の研究期間終了時の A1c の変化であり、副次アウトカムは、空腹時血糖、体重、血圧、心拍数、空腹時脂質、血清ナトリウムおよびカリウム、血清クレアチニン、肝酵素、 CBC、服薬アドヒアランス スコア、治療満足度スコア。 これらの変化は、2 つの独立したグループ、つまり治療グループと対照グループの間、および同じグループ内でも比較されます。

血液検査とアンケート:

次の血液検査は、ベースライン時（初回訪問時）、4 週間時、および 16 週間時の研究終了時に地域の地域医療センターで採取および分析されます。

1. A1c
2. 差分を含む全血球計算 (CBC)
3. 完全代謝パネル (CMP)
4. 空腹時脂質プロファイル

両方のグループの治療に対する患者の満足度は、検証済みの糖尿病薬満足度（DM-SAT）アンケートフォームによって測定されます。

患者のアドヒアランスは、簡単な投薬アンケート (BMQ) を使用して決定されます。

サンプルサイズと分析計画:

治験責任医師は、この連続エンドポイントである 2 つの独立したサンプル研究で、0.05 アルファで 80% の統計的検出力を提供するように計算された、各アームで 20 人の患者を募集して同意を試みます。

計算は以下に基づいていました。

-研究期間の開始時の8.5±1％の平均ヘモグロビンA1c。 治療グループでは、研究期間の終わりまでにヘモグロビン A1c が 12 ～ 15% 減少すると予測しています。 平均 A1c の標準偏差は、文献から導き出されました。

SPSSソフトウェアを使用してデータを分析します。 有意性検定は両側 5% レベルで実施されます。 連続変数は正規性について調べられ、仮定が満たされている場合、平均値の差はスチューデントの t 検定と分散分析 (ANOVA) を使用してテストされます。 正規分布でない場合は、Wilcoxan 順位和検定を含むノンパラメトリック手順が使用されます。 カテゴリ データは、フィッシャーの正確確率検定とカイ 2 乗分析を使用して分析されます。 前/後の比較も同じ研究患者に対して実行されるため、対応のある t 検定とマクネマーのカイ 2 乗検定を利用します。