Step-down-Ansatz bei Patienten mit chronisch schlecht eingestelltem Diabetes unter fortgeschrittener Insulintherapie?

Eine prospektive, randomisierte, offene, kontrollierte Parallelgruppenstudie ist geplant. Diese Studie ist eine abteilungsübergreifende Gemeinschaftsstudie zwischen der Abteilung für Innere Medizin, der Abteilung für Familien- und Gemeinschaftsmedizin (UCSF Fresno), dem Sierra Vista Family Medicine Residency Program und der Abteilung für Endokrinologie.

Die Studie wird an den folgenden mehreren Standorten durchgeführt, um die Patientenrekrutierung zu maximieren:

1. Klinik für Innere Medizin im Ambulanten Pflegezentrum Derian Koligian (ACC)
2. Klinik für Hausarztmedizin bei ACC
3. Diabetes-Klinik im ACC
4. Klinik für Innere Medizin bei University Medicine Associates im East Medical Plaza
5. Endokrine Klinik bei University Medicine Associates im East Medical Plaza
6. Sierra Vista-Kliniken

Die Patienten werden während der ersten 12 Monate der Studie oder bis zum Erreichen der festgelegten Stichprobengröße rekrutiert, je nachdem, was zuerst eintritt.

Der Hausarzt des Patienten wird über die Aufnahme in die Studie informiert, wenn der Teilnehmer die Erlaubnis dazu erteilt.

Alle Teilnehmer in beiden Gruppen müssen alle 3 Besuche im UCSF Clinical Research Center über einen Zeitraum von 16 Wochen machen.

(1) Erster Besuch: Sobald die Prüfärzte des Zentrums den geeigneten und interessierten Studienpatienten identifiziert haben, wird ein geschulter Forschungskoordinator den Patienten für den ersten Besuch kontaktieren. Der Patient wird im UCSF Clinical Research Center vom Forschungskoordinator und einem ärztlichen Co-Ermittler untersucht.

Beim ersten Besuch werden alle Patienten in beiden Gruppen

• Informationen zum Studium erhalten.
• die Einverständniserklärung unterschreiben.
• zufällig einer der beiden Behandlungen zugeteilt werden (d.h. Step Down) oder Kontrollgruppe (MDI) unter Verwendung von A Randomization Plan von http://www.randomization.com.
• Lassen Sie den Bluttest für A1c, CMP, CBC, Nüchternlipid und Messungen von Körpergewicht, Größe, Blutdruck und Herzfrequenz durchführen.
• Füllen Sie sowohl das Fragebogenformular zur Zufriedenheit mit Diabetesmedikamenten (DM-SAT) als auch den kurzen Fragebogen zur Medikation (BMQ) aus.

Medikationsänderungen beim ersten Besuch:

In der Behandlungsgruppe

1. Alle prandialen Insulininjektionen (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R oder Humulin R), in der Regel 3-mal täglich vor den Mahlzeiten, werden abgesetzt.
2. Basalinsulin (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo oder Tresiba), normalerweise einmal täglich vor dem Schlafengehen, wird mit 80 % der Heimdosis fortgesetzt. Die Dosis wird schrittweise erhöht, bis der Patient wieder die Heimdosis (die Dosis, die der Patient vor der Aufnahme zu Hause eingenommen hat) erreicht hat oder ein Nüchtern-BZ von 80–130 mg/dl mithilfe des Selbsttitrationsschemas erreicht wird.
3. Wenn der Patient 2- bis 3-mal täglich ein vorgemischtes basales + prandiales Insulin erhält, wird es abgesetzt und ein basales Insulin allein (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo oder Tresiba) wird mit 40 % der gesamten Tagesdosis verabreicht von vorgemischtem Insulin. Die Dosis wird schrittweise erhöht, bis ein Nüchtern-BZ von 80-130 mg/dl unter Anwendung des Selbsttitrationsschemas erreicht wird.
4. Metformin, von dem erwartet wird, dass es die meisten Patienten einnimmt, wird fortgesetzt, andere orale Nicht-Insulin-Medikamente gegen Diabetes werden jedoch eingestellt. Wenn der Patient kein Metformin einnimmt, wird Metformin ER mit 500 mg Metformin ER mit einer Mahlzeit für 2 Wochen als Routinebehandlung begonnen und dann mit 1000 mg täglich als Erhaltungsdosis, wenn es vertragen wird.
5. Sowohl SGLT2i als auch GLP1 RA werden zu Metformin und einem Basalinsulin hinzugefügt.

Der Patient wird in der Injektionstechnik des einmal wöchentlichen GLP1 RA, möglichen Nebenwirkungen, Risiken und Vorteilen aller neuen Medikamente im Detail, dem Hypoglykämie-Management und dem Selbsttitrationsschema für das Basalinsulin geschult.

In der Kontrollgruppe ändert sich die MDI-Therapie nicht und die Teilnehmer erhalten weiterhin die gewohnte Standardversorgung durch den Hausarzt. Die Teilnehmer sollten während des Studienzeitraums kein SGLT2i und GLP1 RA erhalten.

(2) Zweiter Besuch: 4 Wochen, nachdem der Patient mit der Einnahme neuer Medikamente begonnen hat, werden die Patienten den zweiten Besuch im UCSF Clinical Research Center absolvieren.

Während des 2. Besuchs wird der Patient in der Behandlungsgruppe

• über Nebenwirkungen der Medikamente erkundigt werden.
• auf die Insulindosis und die Anwendung des Selbsttitrationsschemas für das Basalinsulin überprüft werden.
• Lassen Sie den Bluttest für A1c, CMP, CBC, Nüchternlipid und Messungen von Körpergewicht, Größe, Blutdruck und Herzfrequenz durchführen.
• Füllen Sie sowohl das Fragebogenformular zur Zufriedenheit mit Diabetesmedikamenten (DM-SAT) als auch den kurzen Fragebogen zur Medikation (BMQ) aus.

In der Kontrollgruppe ändert sich die MDI-Therapie nicht und die Teilnehmer erhalten weiterhin die gewohnte Standardversorgung durch den Hausarzt. Die Teilnehmer sollten während des Studienzeitraums kein SGLT2i und GLP1 RA erhalten.

Beim 2. Besuch wird der Patient in der Kontrollgruppe

• Lassen Sie den Bluttest für A1c, CMP, CBC, Nüchternlipid und Messungen von Körpergewicht, Größe, Blutdruck und Herzfrequenz durchführen.

• Füllen Sie sowohl das Fragebogenformular zur Zufriedenheit mit Diabetesmedikamenten (DM-SAT) als auch den kurzen Fragebogen zur Medikation (BMQ) aus.

  (3) Dritter Besuch: Die Patienten machen den dritten oder letzten Besuch im UCSF Clinical Research Center 12 Wochen nach dem 2. Besuch oder 16 Wochen nach dem Datum des Beginns von sowohl SGLT2i als auch einer GLP1 RA.

Während des 3. Besuchs werden die Patienten in beiden Gruppen

• Lassen Sie den Bluttest für A1c, CMP, CBC, Nüchternlipid und Messungen von Körpergewicht, Größe, Blutdruck und Herzfrequenz durchführen.
• Füllen Sie sowohl das Fragebogenformular zur Zufriedenheit mit Diabetesmedikamenten (DM-SAT) als auch den kurzen Fragebogen zur Medikation (BMQ) aus.

Die Forscher werden versuchen, einen Monat vor dem letzten Besuch im Forschungszentrum einen Kliniktermin mit dem Hausarzt für diejenigen zu vereinbaren, die sich in der Behandlungsgruppe befinden, wenn der Patient die Erlaubnis dazu erteilt. Daher kann der Hausarzt die Medikamente über die Krankenversicherung des Patienten bestellen, wenn der Patient die Studienmedikation über den Studienzeitraum hinaus beibehalten möchte. Alternativ können die Patienten wieder auf eine Insulintherapie zurückgreifen, die vor der Studie gegeben wurde.

Überwachung der Behandlungsgruppe:

Die Patienten in beiden Gruppen werden die FPGs mindestens täglich überwachen. Der Forschungskoordinator wird alle Teilnehmer in beiden Gruppen in den Wochen 1, 2, 8 und 12 anrufen, um die Nüchternglukosemessungen zu überprüfen, nach möglichen unerwünschten Ereignissen, Hypoglykämien und Änderungen der Medikation zu fragen.

Alle Teilnehmer in beiden Gruppen in beiden Gruppen werden im UCSF Clinical Research Center in den Wochen Nr. 4 und Nr. 16 erneut auf Bluttests und körperliche Untersuchungen untersucht.

Ergebnismessungen:

Das primäre Ergebnis ist die Veränderung des A1c am Ende der 16-wöchigen Studiendauer und die sekundären Ergebnisse sind die Veränderungen des Nüchtern-Blutzuckers, des Gewichts, des Blutdrucks, der Herzfrequenz, der Nüchtern-Lipide, des Serum-Natriums und -Kaliums, des Serum-Kreatinins, der Leberenzyme, CBC, Scores für die Einhaltung von Medikamenten und Scores für die Zufriedenheit mit der Behandlung . Diese Veränderungen werden zwischen den beiden unabhängigen Gruppen, nämlich der Behandlungsgruppe und der Kontrollgruppe, und auch innerhalb derselben Gruppe verglichen.

Bluttest und Fragebogen:

Das folgende Blutbild wird im regionalen medizinischen Zentrum der Gemeinde zu Studienbeginn (erster Besuch), nach 4 Wochen und am Ende der Studie nach 16 Wochen entnommen und analysiert:

1. A1c
2. Vollständiges Blutbild (CBC) mit Differential
3. Vollständiges Stoffwechselpanel (CMP)
4. Nüchternes Lipidprofil

Die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung in beiden Gruppen wird anhand des validierten Fragebogens zur Zufriedenheit mit Diabetesmedikamenten (DM-SAT) gemessen.

Die Patientenadhärenz wird anhand des Kurzen Medikationsfragebogens (BMQ) bestimmt.

PROBENUMFANG UND ANALYSEPLAN:

Die Prüfärzte werden versuchen, 20 Patienten in jedem Arm zu rekrutieren und zuzustimmen, der in dieser kontinuierlichen Endpunktstudie mit zwei unabhängigen Stichproben eine statistische Aussagekraft von 80 % bei einem Alpha von 0,05 erbringen sollte.

Der Berechnung lag folgendes zugrunde:

Ein mittlerer Hämoglobin-A1c-Wert von 8,5 ± 1 % zu Beginn des Studienzeitraums. In der Behandlungsgruppe erwarten wir bis zum Ende des Studienzeitraums einen Rückgang des Hämoglobins A1c um 12–15 %. Die Standardabweichung für den mittleren A1c wurde aus der Literatur abgeleitet.

Die Daten werden mithilfe der SPSS-Software analysiert. Signifikanztests werden auf dem zweiseitigen 5%-Niveau durchgeführt. Kontinuierliche Variablen werden auf Normalität untersucht, und wenn die Annahme erfüllt ist, werden Unterschiede in den Mittelwerten unter Verwendung des Student-t-Tests und einer Varianzanalyse (ANOVA) getestet. Wenn nicht normalverteilt, werden nichtparametrische Verfahren verwendet, einschließlich des Wilcoxan-Rangsummentests. Kategoriale Daten werden mit Fishers exaktem Test und Chi-Quadrat-Analyse analysiert. Da bei denselben Studienpatienten auch Vorher/Nachher-Vergleiche durchgeführt werden, verwenden wir gepaarte t-Tests und den Chi-Quadrat-Test von McNemar.