Avtrappande strategi hos patienter med kronisk dåligt kontrollerad diabetes på avancerad insulinterapi?

En prospektiv, randomiserad, öppen, kontrollerad, parallellgruppsstudie planeras. Denna studie är en interdepartementell samarbetsstudie mellan Institutionen för internmedicin, Institutionen för familje- och samhällsmedicin (UCSF Fresno), Sierra Vista Family Medicine Residency Program och Division of Endocrinology.

Studien kommer att genomföras på följande flera platser för att maximera patientrekryteringen:

1. Internmedicinsk klinik vid Derian Koligian ambulatoriskt vårdcenter (ACC)
2. Familjepraktiserande medicinklinik vid ACC
3. Diabetesmottagning på ACC
4. Internmedicinsk klinik vid University Medicine Associates i East Medical Plaza
5. Endokrinklinik vid University Medicine Associates i East Medical Plaza
6. Sierra Vista kliniker

Patienterna kommer att rekryteras under de första 12 månaderna av studien eller tills den förutbestämda provstorleken uppnås, beroende på vilket som inträffar först.

Patientens primärvårdsgivare kommer att informeras om registreringen i studien om deltagaren ger tillstånd till det.

Alla deltagare i båda grupperna kommer att behöva göra alla tre besöken på UCSF Clinical Research Center under en 16-veckorsperiod.

(1) Första besöket: När medutredarna på plats har identifierat den lämpliga och intresserade studiepatienten, kommer en utbildad forskningskoordinator att kontakta patienten för det första besöket. Patienten kommer att ses på UCSF Clinical Research Center av forskningskoordinatorn och en läkares medutredare.

Under det första besöket kommer alla patienter i båda grupperna

• få information om studien.
• underteckna samtyckesformuläret.
• slumpmässigt tilldelas endera behandlingen (dvs. Step Down) eller kontrollgrupp (MDI) genom att använda A Randomization Plan från http://www.randomization.com.
• ta blodprovet för A1c, CMP, CBC, fastande lipider och mätningar av kroppsvikt, längd, blodtryck och hjärtfrekvens.
• fyll i både frågeformuläret för Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) och Brief Medication Questionnaire (BMQ).

Läkemedelsförändringar vid första besöket:

I behandlingsgruppen,

1. Alla prandiala insulininjektioner (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R eller Humulin R), vanligtvis 3 gånger dagligen före måltid, kommer att avbrytas.
2. Basalinsulin (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo eller Tresiba), vanligtvis en gång dagligen vid sänggåendet, kommer att fortsätta med 80 % av hemdosen. Dosen kommer att ökas gradvis tills patienten är tillbaka på hemmadosen (den dos som patienten har tagit hemma innan inskrivningen) eller fastande BG på 80-130 mg/dl uppnås genom att använda självtitreringsregimen.
3. Om patienten får förblandat basal+prandialt insulin 2-3 gånger dagligen, kommer det att avbrytas och enbart basalinsulin, (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo eller Tresiba), kommer att ges med 40 % av den totala dagliga dosen av färdigblandat insulin. Dosen kommer att ökas gradvis tills fastande BG på 80-130 mg/dl uppnås genom att använda självtitreringsregimen.
4. Metformin, som de flesta patienter förväntas gå på, kommer att fortsätta, men andra icke-insulinbaserade orala läkemedel mot diabetes kommer att avbrytas. Om patienten inte tar metformin, kommer Metformin ER att påbörjas med 500 mg med en måltid i 2 veckor som rutinvård och sedan 1000 mg dagligen som underhållsdos om det tolereras.
5. Både SGLT2i och GLP1 RA kommer att läggas till metformin och ett basalinsulin.

Patienten kommer att utbildas i injektionstekniken för GLP1 RA en gång i veckan, potentiella biverkningar, risker och fördelar med alla nya mediciner i detalj, hypoglykemihantering och självtitreringsregimen för basalinsulin.

I kontrollgruppen kommer det inte att ske någon förändring av MDI-terapin och deltagarna kommer även fortsättningsvis att ha den vanliga och standardiserade vården via primärvårdsgivaren. Deltagarna ska inte få SGLT2i och GLP1 RA under studieperioden.

(2) Andra besöket: 4 veckor efter att patienten börjar ta nya mediciner kommer patienterna att göra det andra besöket på UCSF Clinical Research Center.

Vid 2:a besöket kommer patienten i behandlingsgruppen

• fråga om eventuella biverkningar av medicinerna.
• ses över om insulindos och användning av självtitreringsregim för basalinsulinet.
• ta blodprovet för A1c, CMP, CBC, fastande lipider och mätningar av kroppsvikt, längd, blodtryck och hjärtfrekvens.
• fyll i både frågeformuläret för Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) och Brief Medication Questionnaire (BMQ).

I kontrollgruppen kommer det inte att ske någon förändring av MDI-terapin och deltagarna kommer även fortsättningsvis att ha den vanliga och standardiserade vården via primärvårdsgivaren. Deltagarna ska inte få SGLT2i och GLP1 RA under studieperioden.

Vid 2:a besöket kommer patienten i kontrollgruppen

• ta blodprovet för A1c, CMP, CBC, fastande lipider och mätningar av kroppsvikt, längd, blodtryck och hjärtfrekvens.

• fyll i både frågeformuläret för Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) och Brief Medication Questionnaire (BMQ).

  (3) Tredje besöket: Patienterna kommer att göra det tredje eller sista besöket på UCSF Clinical Research Center 12 veckor efter det andra besöket eller 16 veckor från startdatumet för både SGLT2i och en GLP1 RA.

Under det 3:e besöket kommer patienterna i båda grupperna

• ta blodprovet för A1c, CMP, CBC, fastande lipider och mätningar av kroppsvikt, längd, blodtryck och hjärtfrekvens.
• fyll i både frågeformuläret för Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) och Brief Medication Questionnaire (BMQ).

Utredarna kommer att försöka boka tid hos primärvårdaren en månad före det sista besöket på forskningscentret för de som ingår i behandlingsgruppen om patienten ger tillstånd till det. Därför kommer primärvårdsgivaren att kunna beställa medicinerna genom patientens sjukförsäkringsplan om patienten vill stanna kvar på studiemedicinerna efter studieperioden. Alternativt kan patienterna återgå till insulinbehandling som gavs före studien.

Övervakning av behandlingsgruppen:

Patienterna i båda grupperna kommer att övervaka FPGs minst dagligen. Forskningskoordinatorn kommer att ringa alla deltagare i båda grupperna vid vecka 1, 2, 8 och 12 för att granska fasteglukosmätningar, fråga efter möjliga biverkningar, fall av hypoglykemi och eventuella förändringar i medicinering.

Alla deltagare i båda grupperna i båda grupperna kommer att granskas igen på UCSF Clinical Research Center vid vecka #4 och #16 för både blodprov och fysiska undersökningar.

Resultatmätningar:

Det primära resultatet är förändringen i A1c i slutet av 16 veckors studieperiod och sekundära utfall är förändringarna i fastande blodsocker, vikt, blodtryck, hjärtfrekvens, fastande lipider, serumnatrium och kalium, serumkreatinin, leverenzymer, CBC, följsamhetsvärden för läkemedel och bedömningar av behandlingstillfredsställelse . Dessa förändringar kommer att jämföras mellan de två oberoende grupperna, nämligen behandlingsgruppen och kontrollgruppen, och även inom samma grupp.

Blodprov och frågeformulär:

Följande blodprov kommer att tas och analyseras vid det regionala vårdcentralen vid baslinjen (första besöket), vid 4 veckor och i slutet av studien vid 16 veckor:

1. A1c
2. Komplett blodräkning (CBC) med differential
3. Komplett metabolisk panel (CMP)
4. Fastande lipidprofil

Patientnöjdhet med behandlingen i båda grupperna kommer att mätas med det validerade frågeformuläret Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT).

Patientföljsamhet kommer att bestämmas med hjälp av Brief Medication Questionnaire (BMQ).

PROVSTORLEK OCH ANALYSPLAN:

Utredarna kommer att försöka rekrytera och godkänna 20 patienter i varje arm som beräknades ge en 80 % statistisk styrka vid 0,05 alfa i denna kontinuerliga endpoint, två oberoende provstudier.

Beräkningen baserades på följande:

Ett genomsnittligt hemoglobin A1c på 8,5±1 % vid början av studieperioden. I behandlingsgruppen räknar vi med en minskning av hemoglobin A1c på 12-15 % vid slutet av studieperioden. Standardavvikelsen för medelvärdet A1c härleddes från litteraturen.

Data kommer att analyseras med hjälp av SPSS-programvara. Signifikanstestning kommer att genomföras på den dubbelsidiga 5%-nivån. Kontinuerliga variabler kommer att undersökas för normalitet och om antagandet är uppfyllt kommer skillnader i medelvärden att testas med hjälp av Students t-test en variansanalys (ANOVA). Om de inte är normalfördelade kommer icke-parametriska procedurer att användas, inklusive Wilcoxan rank Sum-test. Kategoriska data kommer att analyseras med Fishers exakta test och Chi-kvadratanalys. Eftersom före/efter-jämförelser också kommer att utföras på samma studiepatienter kommer vi att använda parade t-test och McNemars chi-kvadrattest.