Trappe ned tilnærming hos pasienter med kronisk dårlig kontrollert diabetes på avansert insulinterapi?

En prospektiv, randomisert, åpen, kontrollert, parallell-gruppe studie er planlagt. Denne studien er en interdepartemental samarbeidsstudie mellom Institutt for indremedisin, Institutt for familie- og samfunnsmedisin (UCSF Fresno), Sierra Vista Family Medicine Residency Program og avdeling for endokrinologi.

Studien vil bli utført på følgende flere lokasjoner for å maksimere pasientrekruttering:

1. Internmedisinsk klinikk ved Derian Koligian ambulerende omsorgssenter (ACC)
2. Familiepraksismedisinsk klinikk ved ACC
3. Diabetesklinikk ved ACC
4. Internmedisinsk klinikk ved University Medicine Associates i East Medical Plaza
5. Endokrin klinikk ved University Medicine Associates i East Medical Plaza
6. Sierra Vista klinikker

Pasientene vil bli rekruttert i løpet av de første 12 månedene av studien eller til den forhåndsbestemte prøvestørrelsen er nådd, avhengig av hva som kommer først.

Pasientens primærpleier vil bli informert om påmeldingen i studien dersom deltakeren gir tillatelse til det.

Alle deltakere i begge gruppene må foreta alle 3 besøkene til UCSF Clinical Research Center over en 16-ukers periode.

(1) Første besøk: Når medforskerne på stedet har identifisert den passende og interesserte studiepasienten, vil en utdannet forskningskoordinator kontakte pasienten for det første besøket. Pasienten vil bli sett på UCSF Clinical Research Center av forskningskoordinatoren og en legemedforsker.

Ved første besøk vil alle pasienter i begge gruppene

• få informasjon om studien.
• signere samtykkeerklæringen.
• være tilfeldig tildelt en av behandlingene (dvs. Step Down) eller kontroll (MDI) gruppe ved å bruke A Randomization Plan fra http://www.randomization.com.
• ta blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger av kroppsvekt, høyde, blodtrykk og hjertefrekvens.
• fyll ut både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) Questionnaire-skjemaet og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

Medisinendringer ved første besøk:

I behandlingsgruppen,

1. Alle prandiale insulininjeksjoner (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R eller Humulin R), vanligvis 3 ganger daglig før måltider, vil bli avbrutt.
2. Basalinsulin (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo eller Tresiba), vanligvis én gang daglig ved sengetid, fortsettes med 80 % av hjemmedosen. Dosen vil økes gradvis inntil pasienten er tilbake på hjemmedosen (dosen som pasienten har tatt hjemme før registreringen) eller fastende BG på 80-130 mg/dl oppnås ved å bruke selvtitreringsregimet.
3. Hvis pasienten er på ferdigblandet basal+prandial insulin 2-3 ganger daglig, vil det seponeres og et basalinsulin alene, (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo eller Tresiba), vil bli gitt med 40 % av total daglig dose av ferdigblandet insulin. Dosen vil økes gradvis inntil fastende BG på 80-130 mg/dl oppnås ved å bruke selvtitreringsregimet.
4. Metformin, som de fleste pasienter forventes å være på, vil bli videreført, men andre ikke-insulin orale medisiner for diabetes vil bli seponert. Hvis pasienten ikke er på metformin, vil Metformin ER startes med 500 mg med et måltid i 2 uker som rutinemessig behandling og deretter 1000 mg daglig som vedlikeholdsdose hvis det tolereres.
5. Både SGLT2i og GLP1 RA vil bli lagt til metformin og et basalinsulin.

Pasienten vil få opplæring i injeksjonsteknikken for GLP1 RA én gang i uken, potensielle bivirkninger, risiko og fordeler ved alle nye medisiner i detalj, hypoglykemibehandling og selvtitreringsregimet for basalinsulin.

I kontrollgruppen vil det ikke være noen endring i MDI-terapi, og deltakerne vil fortsatt ha vanlig og standard behandling gjennom primærlege. Deltakerne skal ikke motta SGLT2i og GLP1 RA i løpet av studieperioden.

(2) Andre besøk: 4 uker etter at pasienten begynner å ta nye medisiner, vil pasientene gjøre det andre besøket til UCSF Clinical Research Center.

Ved 2. besøk vil pasienten i behandlingsgruppen

• bli forespurt om eventuelle bivirkninger av medisinene.
• gjennomgås på insulindose og bruk av selvtitreringsregime for basalinsulin.
• ta blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger av kroppsvekt, høyde, blodtrykk og hjertefrekvens.
• fyll ut både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) Questionnaire-skjemaet og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

I kontrollgruppen vil det ikke være noen endring i MDI-terapi, og deltakerne vil fortsatt ha vanlig og standard behandling gjennom primærlege. Deltakerne skal ikke motta SGLT2i og GLP1 RA i løpet av studieperioden.

Ved 2. besøk vil pasienten i kontrollgruppen

• ta blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger av kroppsvekt, høyde, blodtrykk og hjertefrekvens.

• fyll ut både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) Questionnaire-skjemaet og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

  (3) Tredje besøk: Pasientene vil foreta det tredje eller siste besøket til UCSF Clinical Research Center 12 uker etter andre besøk eller 16 uker fra startdatoen for både SGLT2i og en GLP1 RA.

Ved 3. besøk vil pasientene i begge gruppene

• ta blodprøven for A1c, CMP, CBC, fastende lipid og målinger av kroppsvekt, høyde, blodtrykk og hjertefrekvens.
• fyll ut både Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT) Questionnaire-skjemaet og Brief Medication Questionnaire (BMQ).

Utforskerne vil prøve å avtale klinikk hos primærlege én måned før siste besøk til forskningssenteret for de som er i behandlingsgruppen dersom pasienten gir tillatelse til det. Derfor vil primærpleieleverandøren kunne bestille medisinene gjennom pasientens helseforsikringsplan dersom pasienten ønsker å forbli på studiemedisinene utover studieperioden. Alternativt kan pasientene gå tilbake på insulinbehandling som ble gitt før studien.

Overvåking av behandlingsgruppen:

Pasientene i begge gruppene vil minimum overvåke FPGs daglig. Forskningskoordinatoren vil ringe alle deltakerne i begge gruppene i uke 1, 2, 8 og 12 for å gjennomgå fastende glukosemålinger, be om mulige uønskede hendelser, tilfeller av hypoglykemi og enhver endring i medisinering.

Alle deltakere i begge gruppene i begge gruppene vil bli vurdert igjen ved UCSF Clinical Research Center i uke #4 og #16 for både blodprøver og fysiske undersøkelser.

Resultatmålinger:

Det primære resultatet er endringen i A1c ved slutten av 16 ukers studieperiode og sekundære utfall er endringene i fastende blodsukker, vekt, blodtrykk, hjertefrekvens, fastende lipider, serumnatrium og kalium, serumkreatinin, leverenzymer, CBC, medisinoverholdelsesscore og behandlingstilfredshetsscore . Disse endringene vil bli sammenlignet mellom de to uavhengige gruppene, nemlig behandlingsgruppen og kontrollgruppen, og også innenfor samme gruppe.

Blodprøve og spørreskjema:

Følgende blodprøver vil bli tatt og analysert ved det regionale medisinske senteret ved baseline (første besøk), etter 4 uker og ved slutten av studien ved 16 uker:

1. A1c
2. Komplett blodtelling (CBC) med differensial
3. Komplett metabolsk panel (CMP)
4. Fastende lipidprofil

Pasienttilfredshet med behandling i begge grupper vil bli målt ved hjelp av det validerte spørreskjemaet Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT).

Pasientens etterlevelse vil bli bestemt ved å bruke Brief Medication Questionnaire (BMQ).

PRØVESTØRRELSE OG ANALYSEPLAN:

Etterforskerne vil forsøke å rekruttere og gi samtykke til 20 pasienter i hver arm som ble beregnet for å gi en 80 % statistisk styrke ved 0,05 alfa i denne kontinuerlige endepunktet, to uavhengige prøvestudier.

Beregningen var basert på følgende:

En gjennomsnittlig hemoglobin A1c på 8,5±1 % ved starten av studieperioden. I behandlingsgruppen forventer vi en nedgang i hemoglobin A1c på 12-15 % ved slutten av studieperioden. Standardavviket for gjennomsnittlig A1c ble utledet fra litteraturen.

Dataene vil bli analysert ved å bruke SPSS-programvare. Signifikanstesting vil bli utført på tosidig 5 %-nivå. Kontinuerlige variabler vil bli undersøkt for normalitet og dersom antagelsen er oppfylt, vil forskjeller i middelverdier bli testet ved hjelp av Students t-test en variansanalyse (ANOVA). Hvis den ikke er normalfordelt, vil ikke-parametriske prosedyrer bli brukt, inkludert Wilcoxan rank Sum-test. Kategoriske data vil bli analysert ved hjelp av Fishers eksakte test og Chi square-analyse. Siden før/etter sammenligninger også vil bli utført på de samme studiepasientene, vil vi benytte parede t-tester og McNemars kjikvadrattest.