Abordagem Redutora em Pacientes com Diabetes Crônico Mal Controlado em Terapia Avançada com Insulina?

Está planejado um estudo prospectivo, randomizado, aberto, controlado e de grupos paralelos. Este estudo é um estudo colaborativo interdepartamental entre o Departamento de Medicina Interna, Departamento de Medicina Familiar e Comunitária (UCSF Fresno), Programa de Residência em Medicina Familiar Sierra Vista e Divisão de Endocrinologia.

O estudo será conduzido nos seguintes locais múltiplos, a fim de maximizar o recrutamento de pacientes:

1. Clínica de medicina interna no centro de atendimento ambulatorial Derian Koligian (ACC)
2. Clínica de Medicina Familiar do ACC
3. Ambulatório de Diabetes do ACC
4. Clínica de medicina interna na University Medicine Associates em East Medical Plaza
5. Clínica endócrina na University Medicine Associates em East Medical Plaza
6. clinicas serra vista

Os pacientes serão recrutados durante os primeiros 12 meses do estudo ou até que o tamanho da amostra predeterminado seja atingido, o que ocorrer primeiro.

O prestador de cuidados primários do paciente será informado da inscrição no estudo se o participante der permissão para isso.

Todos os participantes de ambos os grupos precisarão fazer todas as 3 visitas ao Centro de Pesquisa Clínica da UCSF durante um período de 16 semanas.

(1) Primeira visita: Assim que os coinvestigadores do local identificarem o paciente adequado e interessado no estudo, um coordenador de pesquisa treinado entrará em contato com o paciente para a primeira visita. O paciente será atendido no Centro de Pesquisa Clínica da UCSF pelo coordenador da pesquisa e um médico co-investigador.

Durante a primeira visita, todos os pacientes em ambos os grupos serão

• receber as informações sobre o estudo.
• assinar o formulário de consentimento.
• ser atribuídos aleatoriamente a qualquer um dos tratamentos (ou seja, Step Down) ou grupo de controle (MDI) usando A Randomization Plan em http://www.randomization.com.
• faça o exame de sangue para A1c, CMP, CBC, lipídios em jejum e medições de peso corporal, altura, pressão arterial e frequência cardíaca.
• preencha o formulário do Questionário de Satisfação com Medicamentos para Diabetes (DM-SAT) e o Questionário Breve de Medicação (BMQ).

Mudanças na medicação na primeira consulta:

No grupo de tratamento,

1. Todas as injeções de insulina prandial (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R ou Humulin R), geralmente 3 vezes ao dia antes das refeições, serão descontinuadas.
2. A insulina basal (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo ou Tresiba), geralmente uma vez ao dia ao deitar, será mantida em 80% da dose caseira. A dose será gradualmente aumentada até que o paciente retorne à dose caseira (a dose que o paciente vinha tomando em casa antes da inscrição) ou até que a glicemia de jejum de 80-130mg/dl seja alcançada usando o regime de autotitulação.
3. Se o paciente estiver recebendo insulina basal+prandial pré-misturada 2-3 vezes ao dia, ela será descontinuada e uma insulina basal isolada (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo ou Tresiba) será administrada em 40% da dose diária total de insulina pré-misturada. A dose será gradualmente aumentada até que a glicemia de jejum de 80-130mg/dl seja alcançada usando o regime de auto-titulação.
4. A metformina, que a maioria dos pacientes deve usar, será continuada, mas outros medicamentos orais não insulínicos para diabetes serão descontinuados. Se o paciente não estiver usando metformina, a metformina ER será iniciada em 500 mg com uma refeição por 2 semanas como cuidado de rotina e, em seguida, 1.000 mg por dia como dose de manutenção, se tolerada.
5. Ambos SGLT2i e GLP1 RA serão adicionados à metformina e uma insulina basal.

O paciente será treinado sobre a técnica de injeção do GLP1 RA uma vez por semana, potenciais efeitos colaterais, riscos e benefícios de todos os novos medicamentos em detalhes, gerenciamento de hipoglicemia e regime de auto-titulação para a insulina basal.

No grupo de controle, não haverá nenhuma mudança na terapia MDI, e os participantes continuarão a receber os cuidados usuais e padrão por meio do prestador de cuidados primários. Os participantes não devem receber SGLT2i e GLP1 RA durante o período do estudo.

(2) Segunda visita: 4 semanas após o paciente começar a tomar novos medicamentos, os pacientes farão a 2ª visita ao Centro de Pesquisa Clínica da UCSF.

Durante a 2ª visita, o paciente do grupo de tratamento

• ser questionado sobre qualquer efeito colateral dos medicamentos.
• ser revisto sobre a dose de insulina e o uso de regime de auto-titulação para a insulina basal.
• faça o exame de sangue para A1c, CMP, CBC, lipídios em jejum e medições de peso corporal, altura, pressão arterial e frequência cardíaca.
• preencha o formulário do Questionário de Satisfação com Medicamentos para Diabetes (DM-SAT) e o Questionário Breve de Medicação (BMQ).

No grupo de controle, não haverá nenhuma mudança na terapia MDI, e os participantes continuarão a receber os cuidados usuais e padrão por meio do prestador de cuidados primários. Os participantes não devem receber SGLT2i e GLP1 RA durante o período do estudo.

Durante a 2ª visita, o paciente do grupo controle será

• faça o exame de sangue para A1c, CMP, CBC, lipídios em jejum e medições de peso corporal, altura, pressão arterial e frequência cardíaca.

• preencha o formulário do Questionário de Satisfação com Medicamentos para Diabetes (DM-SAT) e o Questionário Breve de Medicação (BMQ).

  (3) Terceira visita: Os pacientes farão a 3ª ou última visita ao Centro de Pesquisa Clínica da UCSF 12 semanas após a 2ª visita ou 16 semanas a partir da data de início de SGLT2i e GLP1 RA.

Durante a 3ª visita, os pacientes de ambos os grupos serão

• faça o exame de sangue para A1c, CMP, CBC, lipídios em jejum e medições de peso corporal, altura, pressão arterial e frequência cardíaca.
• preencha o formulário do Questionário de Satisfação com Medicamentos para Diabetes (DM-SAT) e o Questionário Breve de Medicação (BMQ).

Os investigadores tentarão marcar uma consulta clínica com o prestador de cuidados primários um mês antes da última visita ao centro de pesquisa para aqueles que estão no grupo de tratamento se o paciente der permissão para isso. Portanto, o prestador de cuidados primários poderá solicitar os medicamentos por meio do plano de seguro de saúde do paciente se o paciente desejar continuar tomando os medicamentos do estudo além do período do estudo. Alternativamente, os pacientes podem voltar à terapia com insulina administrada antes do estudo.

Acompanhamento do grupo de tratamento:

Os pacientes em ambos os grupos irão monitorar FPGs diariamente no mínimo. O coordenador da pesquisa ligará para todos os participantes em ambos os grupos nas semanas 1, 2, 8 e 12 para revisar as medições de glicose em jejum, perguntar sobre possíveis eventos adversos, incidentes de hipoglicemia e qualquer alteração na medicação.

Todos os participantes em ambos os grupos serão revisados ​​novamente no Centro de Pesquisa Clínica da UCSF nas semanas 4 e 16 para exames de sangue e exames físicos.

Medições de resultado:

O desfecho primário é a alteração na A1c ao final de 16 semanas de período de estudo e os desfechos secundários são as alterações na glicemia de jejum, peso, pressão arterial, frequência cardíaca, lipídios em jejum, sódio e potássio séricos, creatinina sérica, enzimas hepáticas, CBC, pontuações de adesão à medicação e pontuações de satisfação com o tratamento. Estas alterações serão comparadas entre os dois grupos independentes, nomeadamente o grupo de tratamento e o grupo de controlo, e também dentro do mesmo grupo.

Exame de sangue e questionário:

O seguinte exame de sangue será coletado e analisado no centro médico regional da comunidade no início (primeira visita), em 4 semanas e no final do estudo em 16 semanas:

1. A1c
2. Hemograma completo (CBC) com diferencial
3. Painel metabólico completo (CMP)
4. Perfil lipídico em jejum

A satisfação do paciente com o tratamento em ambos os grupos será medida pelo formulário validado do Questionário de Satisfação com Medicamentos para Diabetes (DM-SAT).

A adesão do paciente será determinada por meio do Questionário Breve de Medicação (BMQ).

TAMANHO DA AMOSTRA E PLANO DE ANÁLISE:

Os investigadores tentarão recrutar e consentir 20 pacientes em cada braço que foi calculado para fornecer um poder estatístico de 80% a um alfa de 0,05 neste endpoint contínuo, estudo de duas amostras independentes.

O cálculo foi baseado no seguinte:

Uma média de Hemoglobina A1c de 8,5±1% no início do período de estudo. No grupo de tratamento, prevemos um declínio na hemoglobina A1c de 12-15% até o final do período de estudo. O desvio padrão para a média de A1c foi derivado da literatura.

Os dados serão analisados ​​por meio do software SPSS. O teste de significância será conduzido no nível bilateral de 5%. As variáveis ​​contínuas serão examinadas quanto à normalidade e, se a suposição for atendida, as diferenças nos valores médios serão testadas usando o teste t de Student e análise de variância (ANOVA). Se não forem normalmente distribuídos, serão utilizados procedimentos não paramétricos, incluindo o teste Wilcoxan rank Sum. Os dados categóricos serão analisados ​​usando o teste exato de Fisher e a análise do qui-quadrado. Como as comparações antes/depois também serão realizadas nos mesmos pacientes do estudo, utilizaremos testes t pareados e o teste qui-quadrado de McNemar.