Stepping-downbenadering bij patiënten met chronische slecht gecontroleerde diabetes die geavanceerde insulinetherapie krijgen?

Er is een prospectieve, gerandomiseerde, open-label, gecontroleerde studie met parallelle groepen gepland. Deze studie is een interdepartementale collaboratieve studie tussen de afdeling Interne Geneeskunde, Afdeling Familie- en Gemeenschapsgeneeskunde (UCSF Fresno), Sierra Vista Family Medicine Residency Program en Afdeling Endocrinologie.

De studie zal worden uitgevoerd op de volgende meerdere locaties om de rekrutering van patiënten te maximaliseren:

1. Kliniek voor interne geneeskunde in het ambulant zorgcentrum Derian Koligian (ACC)
2. Huisartsgeneeskundekliniek bij ACC
3. Diabeteskliniek bij ACC
4. Kliniek voor interne geneeskunde bij University Medicine Associates in East Medical Plaza
5. Endocriene kliniek bij University Medicine Associates in East Medical Plaza
6. Sierra Vista-klinieken

De patiënten zullen worden geworven tijdens de eerste 12 maanden van de studie of totdat de vooraf bepaalde steekproefomvang is bereikt, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet.

De eerstelijnszorgverlener van de patiënt wordt op de hoogte gebracht van de deelname aan het onderzoek als de deelnemer daarvoor toestemming geeft.

Alle deelnemers in beide groepen moeten alle 3 de bezoeken aan het UCSF Clinical Research Center afleggen gedurende een periode van 16 weken.

(1) Eerste bezoek: zodra de mede-onderzoekers van de locatie de geschikte en geïnteresseerde studiepatiënt hebben geïdentificeerd, zal een getrainde onderzoekscoördinator contact opnemen met de patiënt voor het eerste bezoek. De patiënt zal worden gezien in het UCSF Clinical Research Center door de onderzoekscoördinator en een mede-onderzoeker van de arts.

Tijdens het eerste bezoek zullen alle patiënten in beide groepen dat doen

• informatie krijgen over het onderzoek.
• teken het toestemmingsformulier.
• willekeurig worden toegewezen aan een van beide behandelingen (d.w.z. Step Down) of controlegroep (MDI) met behulp van A Randomization Plan van http://www.randomization.com.
• laat het bloed testen op A1c, CMP, CBC, nuchtere lipiden en metingen van lichaamsgewicht, lengte, bloeddruk en hartslag.
• vul zowel het diabetesmedicatietevredenheidsformulier (DM-SAT) als de korte medicatievragenlijst (BMQ) in.

Medicatiewijzigingen bij eerste bezoek:

In behandelgroep,

1. Alle prandiale insuline-injecties (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R of Humulin R), gewoonlijk 3 maal daags vóór de maaltijd, worden stopgezet.
2. Basale insuline (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo of Tresiba), meestal eenmaal daags voor het slapen gaan, wordt voortgezet op 80% van de thuisdosis. De dosis zal geleidelijk worden verhoogd totdat de patiënt weer op de thuisdosis zit (de dosis die de patiënt thuis nam voordat hij werd ingeschreven) of tot een nuchtere BG van 80-130 mg/dl wordt bereikt door gebruik te maken van het zelftitratieregime.
3. Als de patiënt 2-3 keer per dag voorgemengde basale + prandiale insuline gebruikt, wordt deze stopgezet en wordt alleen basale insuline (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo of Tresiba) gegeven op 40% van de totale dagelijkse dosis van voorgemengde insuline. De dosis zal geleidelijk worden verhoogd tot een nuchtere BG van 80-130 mg/dl wordt bereikt door gebruik te maken van het zelftitratieregime.
4. Metformine, dat naar verwachting de meeste patiënten gebruiken, zal worden voortgezet, maar andere niet-insuline orale medicatie voor diabetes zal worden stopgezet. Als de patiënt geen metformine gebruikt, wordt Metformine ER gestart met 500 mg bij een maaltijd gedurende 2 weken als routinezorg en vervolgens 1000 mg per dag als onderhoudsdosis als dit wordt verdragen.
5. Zowel SGLT2i als GLP1 RA worden toegevoegd aan metformine en een basale insuline.

De patiënt zal worden getraind in de injectietechniek van de wekelijkse GLP1 RA, mogelijke bijwerkingen, de risico's en voordelen van alle nieuwe medicijnen in detail, het beheer van hypoglykemie en het zelftitratieregime voor de basale insuline.

In de controlegroep verandert er niets in de MDI-therapie en blijven de deelnemers de gebruikelijke en standaardzorg krijgen via de eerstelijnszorgverlener. De deelnemers mogen tijdens de onderzoeksperiode geen SGLT2i- en GLP1-RA krijgen.

(2) Tweede bezoek: 4 weken nadat de patiënt nieuwe medicijnen begint te nemen, brengen de patiënten het 2e bezoek aan het UCSF Clinical Research Center.

Tijdens het 2e bezoek zal de patiënt in de behandelingsgroep

• informeer naar eventuele bijwerkingen van de medicijnen.
• worden beoordeeld op de insulinedosis en het gebruik van zelftitratieregime voor de basale insuline.
• laat het bloed testen op A1c, CMP, CBC, nuchtere lipiden en metingen van lichaamsgewicht, lengte, bloeddruk en hartslag.
• vul zowel het diabetesmedicatietevredenheidsformulier (DM-SAT) als de korte medicatievragenlijst (BMQ) in.

In de controlegroep verandert er niets in de MDI-therapie en blijven de deelnemers de gebruikelijke en standaardzorg krijgen via de eerstelijnszorgverlener. De deelnemers mogen tijdens de onderzoeksperiode geen SGLT2i- en GLP1-RA krijgen.

Tijdens het 2e bezoek zal de patiënt in de controlegroep

• laat het bloed testen op A1c, CMP, CBC, nuchtere lipiden en metingen van lichaamsgewicht, lengte, bloeddruk en hartslag.

• vul zowel het diabetesmedicatietevredenheidsformulier (DM-SAT) als de korte medicatievragenlijst (BMQ) in.

  (3) Derde bezoek: De patiënten brengen het 3e of laatste bezoek aan het UCSF Clinical Research Center 12 weken na het 2e bezoek of 16 weken vanaf de startdatum van zowel SGLT2i als een GLP1 RA.

Tijdens het 3e bezoek zullen de patiënten in beide groepen dat doen

• laat het bloed testen op A1c, CMP, CBC, nuchtere lipiden en metingen van lichaamsgewicht, lengte, bloeddruk en hartslag.
• vul zowel het diabetesmedicatietevredenheidsformulier (DM-SAT) als de korte medicatievragenlijst (BMQ) in.

De onderzoekers zullen proberen een polikliniekafspraak te maken met de eerstelijnszorgverlener een maand voorafgaand aan het laatste bezoek aan het onderzoekscentrum voor degenen die in de behandelgroep zitten, als de patiënt daarvoor toestemming geeft. Daarom kan de eerstelijnszorgverlener de medicijnen bestellen via de ziektekostenverzekering van de patiënt als de patiënt de studiemedicatie na de studieperiode wil blijven gebruiken. Als alternatief kunnen de patiënten teruggaan naar de insulinetherapie die voorafgaand aan het onderzoek is gegeven.

Monitoring van de behandelgroep:

De patiënten in beide groepen zullen de FPG's minimaal dagelijks controleren. De onderzoekscoördinator zal alle deelnemers in beide groepen in week 1, 2, 8 en 12 bellen om nuchtere glucosemetingen te bekijken, te vragen naar mogelijke bijwerkingen, incidenten van hypoglykemie en elke verandering in medicatie.

Alle deelnemers in beide groepen in beide groepen zullen opnieuw worden beoordeeld in het UCSF Clinical Research Center in week #4 en #16 voor zowel bloedtesten als lichamelijk onderzoek.

Uitkomst metingen:

Het primaire resultaat is de verandering in A1c aan het einde van een studieperiode van 16 weken en secundaire resultaten zijn de veranderingen in nuchtere bloedglucose, gewicht, bloeddruk, hartslag, nuchtere lipiden, serumnatrium en -kalium, serumcreatinine, leverenzymen, CBC, scores voor therapietrouw en scores voor behandelingstevredenheid. Deze veranderingen zullen worden vergeleken tussen de twee onafhankelijke groepen, namelijk de behandelingsgroep en de controlegroep, en ook binnen dezelfde groep.

Bloedonderzoek en vragenlijst:

Het volgende bloedonderzoek zal worden afgenomen en geanalyseerd in het regionaal medisch centrum van de gemeenschap bij baseline (eerste bezoek), na 4 weken en aan het einde van de studie na 16 weken:

1. A1c
2. Compleet bloedbeeld (CBC) met differentieel
3. Compleet metabolisch panel (CMP)
4. Vasten lipidenprofiel

De tevredenheid van de patiënt over de behandeling in beide groepen zal worden gemeten aan de hand van het gevalideerde vragenlijstformulier Diabetes Medicijnen Tevredenheid (DM-SAT).

De therapietrouw van de patiënt wordt bepaald aan de hand van de Brief Medication Questionnaire (BMQ).

STEEKPROEFGROOTTE EN ANALYSEPLAN:

De onderzoekers zullen proberen om 20 patiënten in elke arm te rekruteren en goed te keuren die berekend waren om een ​​statistisch vermogen van 80% te bieden bij een alfa van 0,05 in dit continue eindpunt, twee onafhankelijke steekproefonderzoeken.

De berekening was gebaseerd op het volgende:

Een gemiddelde hemoglobine A1c van 8,5 ± 1% aan het begin van de onderzoeksperiode. In de behandelingsgroep verwachten we een afname van hemoglobine A1c van 12-15% tegen het einde van de onderzoeksperiode. De standaarddeviatie voor de gemiddelde A1c is ontleend aan de literatuur.

De gegevens worden geanalyseerd met behulp van SPSS-software. Significantietesten zullen worden uitgevoerd op het tweezijdige 5%-niveau. Continue variabelen worden onderzocht op normaliteit en als aan de aanname wordt voldaan, worden verschillen in gemiddelde waarden getest met behulp van Student's t-test en variantieanalyse (ANOVA). Als ze niet normaal verdeeld zijn, worden niet-parametrische procedures gebruikt, waaronder de Wilcoxan rank Sum-test. Categorische gegevens worden geanalyseerd met behulp van Fisher's exact test en Chi-kwadraatanalyse. Aangezien voor/na-vergelijkingen ook zullen worden uitgevoerd bij dezelfde studiepatiënten, zullen we gepaarde t-testen en McNemar's chi-kwadraattest gebruiken.