Přístup ústupu u pacientů s chronickým špatně kontrolovaným diabetem na pokročilé inzulínové terapii?

Plánuje se prospektivní, randomizovaná, otevřená, kontrolovaná studie s paralelními skupinami. Tato studie je mezirezortní kolaborativní studií mezi oddělením vnitřního lékařství, oddělením rodinné a komunitní medicíny (UCSF Fresno), rezidenčním programem rodinného lékařství v Sierra Vista a oddělením endokrinologie.

Studie bude provedena na následujících několika místech, aby se maximalizoval nábor pacientů:

1. Interní klinika v centru ambulantní péče Deriana Koligiana (ACC)
2. Klinika rodinné praxe v ACC
3. Diabetická klinika v ACC
4. Interní klinika na University Medicine Associates v East medical Plaza
5. Endokrinní klinika na University Medicine Associates v East medical Plaza
6. Kliniky Sierra Vista

Pacienti budou přijímáni během prvních 12 měsíců studie nebo do dosažení předem stanovené velikosti vzorku, podle toho, co nastane dříve.

Poskytovatel primární péče o pacienta bude informován o zařazení do studie, pokud k tomu účastník dá svolení.

Všichni účastníci v obou skupinách budou muset během 16 týdnů absolvovat všechny 3 návštěvy Centra klinického výzkumu UCSF.

(1) První návštěva: Jakmile spoluřešitelé na místě identifikují vhodného a zainteresovaného pacienta do studie, vyškolený koordinátor výzkumu bude pacienta kontaktovat pro první návštěvu. Pacienta uvidí v Centru klinického výzkumu UCSF koordinátor výzkumu a spoluřešitel lékaře.

Během první návštěvy budou všichni pacienti v obou skupinách

• získat informace o studii.
• podepsat formulář souhlasu.
• být náhodně přiřazen ke kterékoli léčbě (tj. Step Down) nebo kontrolní (MDI) skupinu pomocí A Randomization Plan z http://www.randomization.com.
• mít krevní test na A1c, CMP, CBC, lipidy nalačno a měření tělesné hmotnosti, výšky, krevního tlaku a srdeční frekvence.
• vyplňte jak formulář Dotazník spokojenosti s léky na diabetes (DM-SAT), tak i krátký dotazník o léčbě (BMQ).

Změny léků při první návštěvě:

V léčebné skupině,

1. Všechny prandiální injekce inzulínu (Humalog, Novolog, Apidra, Novolin R nebo Humulin R), obvykle 3krát denně před jídlem, budou přerušeny.
2. Bazální inzulín (NPH, Lantus, Levimir, Toujeo nebo Tresiba), obvykle jednou denně před spaním, bude pokračovat v 80 % domácí dávky. Dávka bude postupně zvyšována, dokud se pacient nedostane zpět na domácí dávku (dávku, kterou pacient užíval doma před zařazením do studie) nebo dokud nebude pomocí samotitračního režimu dosaženo glykémie nalačno 80-130 mg/dl.
3. Pokud je pacient na předem smíchaném bazálním + prandiálním inzulinu 2–3krát denně, bude jeho podávání přerušeno a bude mu podán samotný bazální inzulin (NPH, Lantus, Levemir, Toujeo nebo Tresiba) ve 40 % celkové denní dávky. předem namíchaného inzulínu. Dávka bude postupně zvyšována, dokud nebude dosaženo BG nalačno 80-130 mg/dl pomocí samotitračního režimu.
4. Metformin, u kterého se očekává, že bude užívat většina pacientů, bude pokračovat, ale ostatní neinzulinové perorální léky na diabetes budou vysazeny. Pokud pacient neužívá metformin, bude léčba Metforminem ER zahájena dávkou 500 mg s jídlem po dobu 2 týdnů jako běžná péče a poté 1000 mg denně jako udržovací dávka, pokud je tolerována.
5. SGLT2i i GLP1 RA budou přidány k metforminu a bazálnímu inzulínu.

Pacient bude podrobně proškolen o injekční technice GLP1 RA podávané jednou týdně, potenciálních vedlejších účincích, rizicích a přínosech všech nových léků, léčbě hypoglykemie a samotitračním režimu pro bazální inzulín.

V kontrolní skupině nedojde k žádné změně v MDI terapii a účastníkům bude nadále poskytována obvyklá a standardní péče prostřednictvím primáře. Účastníci by během období studie neměli dostávat SGLT2i a GLP1 RA.

(2) Druhá návštěva: 4 týdny poté, co pacient začne užívat nové léky, provedou pacienti 2. návštěvu Centra klinického výzkumu UCSF.

Během 2. návštěvy bude pacient v léčebné skupině

• být dotázáni na případné vedlejší účinky léků.
• být přezkoumána dávka inzulinu a použití autotitračního režimu pro bazální inzulin.
• mít krevní test na A1c, CMP, CBC, lipidy nalačno a měření tělesné hmotnosti, výšky, krevního tlaku a srdeční frekvence.
• vyplňte jak formulář Dotazník spokojenosti s léky na diabetes (DM-SAT), tak i krátký dotazník o léčbě (BMQ).

V kontrolní skupině nedojde k žádné změně v MDI terapii a účastníkům bude nadále poskytována obvyklá a standardní péče prostřednictvím primáře. Účastníci by během období studie neměli dostávat SGLT2i a GLP1 RA.

Při 2. návštěvě bude pacient v kontrolní skupině

• mít krevní test na A1c, CMP, CBC, lipidy nalačno a měření tělesné hmotnosti, výšky, krevního tlaku a srdeční frekvence.

• vyplňte jak formulář Dotazník spokojenosti s léky na diabetes (DM-SAT), tak i krátký dotazník o léčbě (BMQ).

  (3) Třetí návštěva: Pacienti vykonají 3. nebo poslední návštěvu Centra klinického výzkumu UCSF 12 týdnů po 2. návštěvě nebo 16 týdnů od data zahájení SGLT2i i GLP1 RA.

Během 3. návštěvy budou pacienti v obou skupinách

• mít krevní test na A1c, CMP, CBC, lipidy nalačno a měření tělesné hmotnosti, výšky, krevního tlaku a srdeční frekvence.
• vyplňte jak formulář Dotazník spokojenosti s léky na diabetes (DM-SAT), tak i krátký dotazník o léčbě (BMQ).

Vyšetřovatelé se pokusí domluvit schůzku na klinice s poskytovatelem primární péče měsíc před poslední návštěvou výzkumného centra pro ty, kteří jsou v léčebné skupině, pokud k tomu pacient dá svolení. Poskytovatel primární péče tedy bude moci objednávat léky prostřednictvím plánu zdravotního pojištění pacienta, pokud si pacient přeje zůstat na studijních lécích i po období studie. Alternativně se pacienti mohou vrátit k inzulínové terapii, která byla podávána před studií.

Monitorování léčebné skupiny:

Pacienti v obou skupinách budou monitorovat FPG minimálně denně. Koordinátor výzkumu zavolá všechny účastníky v obou skupinách v týdnech 1, 2, 8 a 12, aby zkontrolovali měření glukózy nalačno, zeptali se na možné nežádoucí příhody, případy hypoglykémie a jakékoli změny v medikaci.

Všichni účastníci v obou skupinách v obou skupinách budou znovu přezkoumáni v UCSF Clinical Research Center v týdnech #4 a #16 pro krevní testy a fyzikální vyšetření.

Měření výsledku:

Primárním výsledkem je změna A1c na konci 16 týdnů období studie a sekundárními výsledky jsou změny glykémie nalačno, hmotnosti, krevního tlaku, srdeční frekvence, lipidů nalačno, sérového sodíku a draslíku, sérového kreatininu, jaterních enzymů, CBC, skóre dodržování léků a skóre spokojenosti s léčbou. Tyto změny budou porovnány mezi dvěma nezávislými skupinami, jmenovitě léčebnou skupinou a kontrolní skupinou, a také v rámci stejné skupiny.

Krevní test a dotazník:

Následující krevní obraz bude odebrán a analyzován v místním regionálním lékařském centru na začátku (první návštěva), po 4 týdnech a na konci studie v 16 týdnech:

1. A1c
2. Kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálem
3. Kompletní metabolický panel (CMP)
4. Lipidový profil nalačno

Spokojenost pacientů s léčbou v obou skupinách bude měřena ověřeným formulářem dotazníku spokojenosti s léky na diabetes (DM-SAT).

Přilnavost pacienta bude stanovena pomocí Brief Medication Questionnaire (BMQ).

VELIKOST VZORKU A PLÁN ANALÝZ:

Vyšetřovatelé se pokusí získat a souhlasit s 20 pacienty v každé větvi, která byla vypočtena tak, aby poskytla 80% statistickou sílu při 0,05 alfa v tomto kontinuálním koncovém bodě, studii dvou nezávislých vzorků.

Výpočet byl založen na následujícím:

Průměrný hemoglobin A1c 8,5±1 % na začátku období studie. V léčebné skupině očekáváme pokles hemoglobinu A1c o 12-15 % do konce období studie. Směrodatná odchylka pro průměr A1c byla odvozena z literatury.

Data budou analyzována pomocí softwaru SPSS. Testování významnosti bude provedeno na oboustranné úrovni 5 %. Spojité proměnné budou zkoumány na normalitu a pokud je předpoklad splněn, rozdíly ve středních hodnotách budou testovány pomocí Studentova t testu a analýzy rozptylu (ANOVA). Pokud nejsou normálně rozděleny, použijí se neparametrické postupy, včetně Wilcoxan rank Sum testu. Kategorická data budou analyzována pomocí Fisherova exaktního testu a Chi kvadrát analýzy. Vzhledem k tomu, že srovnání před/po bude také provedeno u stejných pacientů ve studii, použijeme párové t testy a McNemarův chí-kvadrát test.